A presidente anunciou na última sexta que iria "trazer de imediato milhares de médicos do exterior para ampliar o atendimento do SUS". Ontem, em reunião com os prefeitos e governadores, ela voltou ao tema, mas falou de forma mais amena, e inserido em outras propostas. Vou listá-las abaixo, e comentar uma por uma.
1) Ampliar a adesão dos hospitais filantrópicos ao programa que troca dívidas por mais atendimento
2) Incentivar a ida de médicos aos locais que mais precisam
3) Medidas para melhorar as condições físicas da rede de atendimento
4) Ampliação das vagas em cursos de medicina (11.447 novas vagas) (*até 2017)
5) Ampliação da formação de especialistas (12.376 novas vagas de residência) (*até 2017)
Então vamos lá, não necessariamente na ordem de apresentação:
- Hospitais filantrópicos: o programa é bom, mas muitas vezes os serviços oferecidos não se encaixam nas prioridades do sistema. Por exemplo, vamos supor que um hospital filantrópico tenha dívidas, e uma forte tradição em serviços de cardiologia. Por incrível que pareça, não temos necessidades grandes em todas as especialidades. Vamos supor que neste determinado local a necessidade de cardiologistas na rede do SUS esteja atendida com o que já existe na rede. Se o hospital só pode oferecer isso, será aceito, privilegiando o pagamento da dívida em relação às reais necessidades do sistema? Não estou acusando a proposta de fazer isso, só estou fazendo um alerta sobre problemas na execução. Se hospitais tem dívidas, elas devem ser pagas. Ponto. Se a oferta de serviços for compatível com as necessidades, ótimo, se não, que as dívidas sejam pagas de outra maneira. Até porque tem uns "filantrópicos" (com aspas mesmo) por aí que não costumam ter muito problema com dinheiro...
- Ampliação da formação de especialistas: a ampliação das vagas de residência com o objetivo de zerar o déficit para os recém-formados é muito boa, até porque vai permitir que em médio prazo a gente possa exigir residência médica para qualquer médico no SUS, o que só vai trazer benefícios à população. Mas fica uma grande pergunta: quantas vagas para cada especialidade? De novo, as necessidades da população devem ser consideradas. Países que buscam ter sistemas universais centrados na Atenção Primária (como é o caso do Brasil, pelo menos no papel e na cabeça de muita gente) necessariamente precisam direcionar a formação de especialistas para os que preencham estes serviços. Deveríamos ter 30, 40% das vagas de residência médica para formar Médicos de Família e Comunidade, hoje não chegamos nem a 5%. Outras especialidades sofrem com falta de médicos, como a psiquiatria, a neurologia, a ortopedia. Se a ampliação de vagas for pra atender a estas necessidades, ótimo. Se não for orientada por isso, é um tiro na água.
E outra coisa, a residência médica é reconhecidamente um dos grandes fatores relacionados à fixação de médicos. Então essas vagas terão que ser criadas no interior do país. O que exige preceptores de residência, estratégias de educação à distância, integração com universidades, fortalecimento de unidades de saúde+ensino...
- Ampliação das vagas em cursos de graduação em medicina: é óbvio que precisamos de mais médicos, mas formá-los sem uma política de interiorização é igual a acentuar os problemas de concentração que já temos hoje. Estas vagas devem ser criadas preferencialmente fora dos grandes centros urbanos. Isso significa uma necessidade enorme de investimento em universidades que atuem em cidades menores. E como isso vai ser feito? Queria muito saber, pois a carreira universitária ainda é pouco atrativa para médicos por causa principalmente da remuneração/dedicação exclusiva. Algumas universidades federais inclusive já superam este modelo, mas ainda falta muito para pensarmos em uma política real de interiorização da graduação em medicina.
- Melhoria da estrutura física: o governo já tem um programa bem interessante de reforma e construção de unidades de saúde da família, que precisa apenas ser ampliado ($$$$) e ter sua execução fiscalizada mais de perto. Uma alternativa seria deixar isso com os estados, pois atualmente o MS libera o dinheiro direto para os municípios e depois não tem perna pra acompanhar a execução, enquanto os estados ficam meio sem o que fazer no processo. Se a liberação de recursos fosse vinculada à adesão estadual (com aporte de recursos por parte do estado também) poderíamos ter mais agilidade na execução, mais recursos disponíveis e projetos mais próximos de um padrão regional. Essa medida depende muito da vontade política e capacidade de articulação com os municípios e estados.
- E por último (numa tentativa de segurar os leitores até o final...) vamos falar do incentivo à ida dos médicos para os locais que mais precisam. O governo já recuou várias vezes: antes eram 6 mil médicos cubanos, depois a prioridade virou Portugal e Espanha e o número sumiu, até que agora dizem que as vagas serão oferecidas primeiramente aos brasileiros, e quando vierem estrangeiros passarão por uma espécie de avaliação. O governo acerta quando aponta que precisamos de médicos (ao contrário das entidades médicas, que se baseiam no argumento de que "temos o dobro de médicos preconizado pela OMS", o que é mentira porque a OMS jamais se pronunciou em relação a um número mágico, recomendando análises de necessidades e estruturas locais para se chegar ao número para cada país). Mas ao apresentar mais números, o governo se perde, porque tenta justificar a vinda de estrangeiros pelo argumento de que o percentual de médicos estrangeiros no Brasil em relação ao total de médicos é pequeno em relação a outros países como Inglaterra, Austrália, Canadá e etc (mas não menciona que nesses lugares a revalidação do diploma é exigida, ao contrário do que querem fazer aqui com as chamadas autorizações especiais).
Mas pra mim o pior foi ler o seguinte: "O médico estrangeiro terá uma autorização especial para atuar somente em áreas prioritárias e só poderá exercer a atenção básica (ou seja, ele não vai poder realizar procedimentos mais complexos como cirurgias, por exemplo)". Essa é de matar. Primeiro porque médico com atuação limitada é "meio-médico", e não é disso que o Brasil precisa. Segundo porque não reconhece a extrema complexidade que envolve o trabalho de um médico de família, e o coloca como um profissional limitado, simples. A Atenção Primária, exatamente por se propor a cuidar das pessoas e resolver pelo menos 80% dos problemas apresentados pelas pessoas é um cenário bastante difícil, e é onde deveriam estar os melhores médicos, não os "limitados", com "autorização especial". Esse ponto da proposta pra mim equivale a uma cuspida na cara, me desculpem o extremo.
Enfim, entre as propostas da presidente as que menos me agradam são as da Saúde. A pergunta que me faço é se isso é porque são as piores mesmo ou se é por eu entender um pouquinho do assunto é que consigo enxergar os defeitos. E nesse caso, o que dizer das demais?
terça-feira, 25 de junho de 2013
segunda-feira, 24 de junho de 2013
Melhorou, Dilma. Mas ainda falta muito.
Como dediquei um post ao pronunciamento da presidente Dilma (sim, eu vou continuar chamando-a de presidente), acho que fico com a obrigação de comentar os desdobramentos. Pois bem, hoje ela fez um discurso de abertura na reunião com os governadores e prefeitos das capitais onde lançou mais propostas. Então vamos lá.
Primeiro, dizer que é bom ouvir a presidente se manifestar publicamente com frequência. Acho que Dilma fala muito pouco, entendo que o tipo dela é o de gestora que não perde tempo com marketing (aham), mas ela é a comandante da barca, eleita por um caminhão de votos, e a população PRECISA ouvir mais o que ela acha sobre as coisas mais importantes relacionadas ao país.
Segundo, dizer que acho que ela se tocou que a manifestação nas ruas dá a ela um belo suporte político pra lançar propostas mais arrojadas. Isso é bom. E me parece (espero que mantenha a opinião) que ela tem mais coragem do que Lula (que tinha mais prestígio e mesmo assim não fez esse tipo de enfrentamento).
Voltando ao pronunciamento, ela fez um blábláblá inicial e depois lançou cinco propostas. A primeira: um pacto pela responsabilidade fiscal, estabilidade econômica e controle da inflação. Nem ela falou muito sobre isso, e nem tem muito o que falar. Ou tem? O que significa este pacto? Significa que todos se comprometem a não estourar os orçamentos, mas é só isso? Deviam ter proposto este pacto aos que planejaram e executar as obras da Copa (que só pra lembrar, tá custando o mesmo que as três últimas somadas).
A segunda proposta se divide em três: um plebiscito para autorizar uma constituinte exclusiva para a reforma política, a classificação da corrupção como crime hediondo e o cumprimento da Lei de Acesso à Informação. A idéia do plebiscito é sensacional, pois dá legitimidade à briga, enquadra e joga a batata quente na mão do Congresso (que não vai ter peito pra recusar) e pode gerar a Reforma Política, que deve ser menor do que precisamos, mas mesmo assim melhorar muito as coisas. A história da corrupção como crime hediondo nem é nova mas estava meio "esquecida" no Congresso e o momento político é perfeito para relembrá-la. Sobre a Lei de Acesso à Informação, vamos ver o que acontece. O próprio Palácio do Planalto já tinha anunciado que não iria mais divulgar as despesas com viagens da presidente, mas acabou mudando de idéia. Ainda bem.
A terceira proposta é a da saúde, e eu vou falar especificamente sobre ela amanhã, porque parece que o ministro Padilha vai divulgar algumas novidades amanhã então eu aproveito pra analisar o pacote todo e comentar aqui.
A quarta proposta é sobre transporte público, e envolve mais investimentos (50 bilhões! De onde saiu isso?), desoneração para baratear passagens e a criação de um Conselho Nacional de Transporte Público. Essa proposta foi excelente, sintonizada com o que desencadeou o movimento das ruas e sensível às necessidades da população. Só podia rebatizar este conselho, em vez de "Transporte Público" chamar de "Mobilidade Urbana", pois assim inclui ciclovias/ciclofaixas, ruas exclusivas para pedestres e outras coisas. Mas beleza, a essência da discussão deve estar lá então não tem problema.
E a quinta proposta é a da educação, onde ela repetiu o que tinha dito no pronunciamento do dia 21/junho.
O que eu achei no geral? Melhorou bastante. Mostrou coragem. Quando alguma coisa contradiz o vice fisiologista e coloca gente como o Serra pra fazer crítica vazia a tendência é que o negócio seja bom. Ainda mais quando lideranças da oposição passam recibo do enquadramento. Só falta alguém convencer ela de que o Padilha tá viajando na maionese e não tá passando os dados completos pra ela (ou alguém diferente do ministro, porque sei lá, né?) e assim induzindo decisões erradas. Se ela continuar evoluindo assim é capaz até de me convencer a votar nela ano que vem (dependendo das opções, óbvio).
Primeiro, dizer que é bom ouvir a presidente se manifestar publicamente com frequência. Acho que Dilma fala muito pouco, entendo que o tipo dela é o de gestora que não perde tempo com marketing (aham), mas ela é a comandante da barca, eleita por um caminhão de votos, e a população PRECISA ouvir mais o que ela acha sobre as coisas mais importantes relacionadas ao país.
Segundo, dizer que acho que ela se tocou que a manifestação nas ruas dá a ela um belo suporte político pra lançar propostas mais arrojadas. Isso é bom. E me parece (espero que mantenha a opinião) que ela tem mais coragem do que Lula (que tinha mais prestígio e mesmo assim não fez esse tipo de enfrentamento).
Voltando ao pronunciamento, ela fez um blábláblá inicial e depois lançou cinco propostas. A primeira: um pacto pela responsabilidade fiscal, estabilidade econômica e controle da inflação. Nem ela falou muito sobre isso, e nem tem muito o que falar. Ou tem? O que significa este pacto? Significa que todos se comprometem a não estourar os orçamentos, mas é só isso? Deviam ter proposto este pacto aos que planejaram e executar as obras da Copa (que só pra lembrar, tá custando o mesmo que as três últimas somadas).
A segunda proposta se divide em três: um plebiscito para autorizar uma constituinte exclusiva para a reforma política, a classificação da corrupção como crime hediondo e o cumprimento da Lei de Acesso à Informação. A idéia do plebiscito é sensacional, pois dá legitimidade à briga, enquadra e joga a batata quente na mão do Congresso (que não vai ter peito pra recusar) e pode gerar a Reforma Política, que deve ser menor do que precisamos, mas mesmo assim melhorar muito as coisas. A história da corrupção como crime hediondo nem é nova mas estava meio "esquecida" no Congresso e o momento político é perfeito para relembrá-la. Sobre a Lei de Acesso à Informação, vamos ver o que acontece. O próprio Palácio do Planalto já tinha anunciado que não iria mais divulgar as despesas com viagens da presidente, mas acabou mudando de idéia. Ainda bem.
A terceira proposta é a da saúde, e eu vou falar especificamente sobre ela amanhã, porque parece que o ministro Padilha vai divulgar algumas novidades amanhã então eu aproveito pra analisar o pacote todo e comentar aqui.
A quarta proposta é sobre transporte público, e envolve mais investimentos (50 bilhões! De onde saiu isso?), desoneração para baratear passagens e a criação de um Conselho Nacional de Transporte Público. Essa proposta foi excelente, sintonizada com o que desencadeou o movimento das ruas e sensível às necessidades da população. Só podia rebatizar este conselho, em vez de "Transporte Público" chamar de "Mobilidade Urbana", pois assim inclui ciclovias/ciclofaixas, ruas exclusivas para pedestres e outras coisas. Mas beleza, a essência da discussão deve estar lá então não tem problema.
E a quinta proposta é a da educação, onde ela repetiu o que tinha dito no pronunciamento do dia 21/junho.
O que eu achei no geral? Melhorou bastante. Mostrou coragem. Quando alguma coisa contradiz o vice fisiologista e coloca gente como o Serra pra fazer crítica vazia a tendência é que o negócio seja bom. Ainda mais quando lideranças da oposição passam recibo do enquadramento. Só falta alguém convencer ela de que o Padilha tá viajando na maionese e não tá passando os dados completos pra ela (ou alguém diferente do ministro, porque sei lá, né?) e assim induzindo decisões erradas. Se ela continuar evoluindo assim é capaz até de me convencer a votar nela ano que vem (dependendo das opções, óbvio).
sábado, 22 de junho de 2013
Era isso, Dilma?
Antes de mais nada, uma coisa: a única coisa aceitável que deve ser feita para tirar a presidente do cargo se chama eleição. Tem uma daqui a pouco mais de um ano. QUALQUER coisa que não seja isso é golpe de estado.
Dito isso, que pronunciamento fraco. Claro, não dava pra ser muito objetiva ao responder a manifestações pouco objetivas. Primeira lição: se pressionar o governo responde. Agora é preciso focar em pontos específicos para poder exigir respostas específicas.
Primeiro ela anunciou apoio às manifestações, junto com a promessa de manter a ordem. Defender "Ordem" pra mim é coisa de integralista, isso acaba despertando figurinhas sinistras. O Beltrame (secretário de segurança do RJ) já tava falando em exército na rua. Eu acho que ela anunciou isso pra mostrar que tem o controle, que não quer bagunça, e que vai agir. Mas eu fico com medo dos monstrinhos que ela vai precisar acionar pra conter a revolta. Boa sorte pra ela, de coração.
"Reforma política". Que bonito. Como assim? O governo há pouco fez uma tentativa (até então bem sucedida) de sufocar o surgimento de novos partidos, com medo do crescimento de Marina Silva (figura que nem me agrada tanto, mas que tem representatividade e precisa ter espaço para ser ouvida). Dilma não falou nada sobre qual a reforma política que ela defende. É o voto distrital? É o financiamento público de campanhas? Ou detalha a proposta ou não responde nada.
"Plano nacional de mobilidade urbana, focado no transporte público". Ótimo. Mas não já tinha rolado uma conversa dessas quando anunciaram a Copa? Lembro até se dizia que a mobilidade urbana seria um dos "grandes legados" da Copa. Acabou que muitas cidades não avançaram, as obras não aconteceram. Recife tem um estádio no fiofó do mundo (e tá certo, porque estádio em região central atrapalha a vida de todo mundo, envolvido no evento ou não) e pra chegar e sair de lá o cara tem que planejar direitinho senão passa mais tempo no transporte do que no evento. Ou seja, nem para a Copa em si a mobilidade urbana aconteceu, imagina para o resto?
"100% dos royalties do petróleo para a educação". Massa. Mas é o tipo da promessa que não sai do canto, ainda mais se for discutido com os governadores e prefeitos. Há pouquinho tempo a pauta do Congresso estava trancada porque não se chegava a um acordo na questão dos royalties. Então a promessa dela não é fácil de ser cumprida, porque depende da articulação com o Legislativo. O problema é que estas articulações normalmente geram acordos que envolvem coisas como entregar Ministérios ou Comissões Parlamentares a partidos "aliados". Tipo o Marco Feliciano na Comissão de Direitos Humanos. Então eu fico imaginando quantas mães ela vai ter que vender pra conseguir aprovar uma coisa dessas. A única chance seria pressionar o Congresso, mas como a massa alienada acha que tudo é culpa do Executivo, fica difícil.
"O dinheiro público entrou nas arenas por empréstimo e será devolvido". Quando? Qual o prazo de pagamento? E os juros? Será que os juros do empréstimo compensam, especialmente num cenário provável de piora da economia para os próximos anos? E o mais importante: se esse dinheiro tivesse sido investido em outras coisas como educação e saúde, será que não compensaria mais? Lanço aqui uma proposta: que o dinheiro desses empréstimos, quando pago, seja obrigatoriamente investido na saúde, mais especificamente no Programa de Requalificação de Unidades Básicas de Saúde (que já existe). Isso ajudaria na estrutura dos serviços de saúde, especialmente nos lugares onde ninguém quer ir. E falando nisso...
"Importação imediata de milhares de médicos para atender às necessidades da população". Eu já falei sobre isso AQUI e AQUI. Mas independente do mérito da questão, colocar isso nesse momento foi estúpido. Primeiro porque pouca gente pediu isso nas ruas (e a idéia não era ouvir "a voz das ruas"?). Segundo porque é uma medida que tem oposição na sociedade, independente das anteriores, e esse pronunciamento deveria muito mais focar em unir as pessoas em torno de causas do que em gerar confronto. A resposta rápida da corporação médica foi anunciar paralisação na semana que vem. Bola fora, agudizou um problema que estava em discussão. Só consigo ver uma razão: aproveitar o momento de mobilização para tentar empurrar o tema como agenda estratégica, para que passe mais rápido e aconteça a tempo de dar dividendos eleitorais (pra ela e pro ministro Padilha, que deve concorrer ao governo paulista).
Enfim, o meu medo era que ela acentuasse as tensões com o discurso, e isso não foi feito (só com os médicos, mas não vai chegar nas ruas na imensa maioria dos estados). Acho até que acalmou a ala mais moderada dos manifestantes (a maioria). Mas os mais radicais não se sentiram ouvidos, e vão continuar na rua.
As minhas conclusões são:
1) #ficadilma, mas só até o final do ano que vem.
2) #todosnarua, mas definam as pautas, ok?
3) O pau vai comer na rua, pois vão soltar os cachorros em cima dos que estão no quebra-quebra.
Como eu disse a alguns amigos ontem, mais importante do que o discurso dela serão as reações ao discurso. Vamos ver o que acontece.
sábado, 11 de maio de 2013
Ainda sobre a falta de médicos e as soluções para o problema
Depois de alguns dias discutindo em vários espaços a questão de ser bom ou não trazer uma penca de médicos de Cuba pra cá, entendi que o grande problema deste governo (e dos anteriores também) é a falta de clareza no que propõe. Não existem estudos bem feitos sobre os problemas, não existem propostas bem embasadas, não existem metas. E por falta disso tudo, surgem soluções mirabolantes querendo resolver o problema em 6 meses, usando como justificativa a urgência da população. Se a gente pensa muito no hoje não resolve o amanhã. Se minha política pra falta de água é comprar caminhão-pipa eu nunca vou ter barragens, aquedutos, etc.
Imaginem se o governo publica o seguinte documento:
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"O governo federal estudou ao longo de (insira um período) a questão da insuficiência de assistência médica no interior do país. Diversos estudos foram realizados por instituições de pesquisa nacionais, e os resultados obtidos foram analisados por uma comissão que incluía técnicos do governo, entidades profissionais e o controle social (indicados pelo Conselho Nacional de Saúde). As conclusões desta comissão são aqui apresentadas, assim como as propostas e metas para cada um dos problemas.
Problema 1: Número insuficiente de médicos no país:
O Brasil tem (coloque um número aqui) médicos, com uma taxa de (coloque um número aqui) médicos/100 mil habitantes. Entendemos que para atender às necessidades de um sistema de saúde que se pretende universal, em um país com a extensão territorial que temos e considerando o fenômeno da concentração de médicos nos grandes centros (que será discutido especificamente mais adiante), o país precisaria ter (coloque um número aqui) médicos/100 mil habitantes. Para atingir esta meta precisamos ampliar o número de médicos formados por ano: atualmente o Brasil forma (coloque um número aqui) médicos/ano, e precisaria formar (coloque um número aqui). Assim, serão tomadas as seguintes medidas:
a) Ampliação das vagas em Universidades Federais: as Universidades Federais serão estruturadas e financiadas para atender às necessidades de ampliar as vagas para os cursos de medicina, e considerando que o local onde o curso é realizado influencia na fixação do profissional, serão criadas (coloque um número aqui) vagas para cursos de medicina em cidades-pólo localizadas no interior do país.
b) Estímulo à criação de vagas em Faculdades de Medicina privadas localizadas em regiões estratégicas: o governo regulamentará a utilização de unidades do SUS pelo setor privado na formação de médicos, e estimulará as instituições interessadas em abrir cursos médicos no interior do país. Algumas normas são necessárias para garantir acesso amplo dos brasileiros a estas vagas, o que pode ser feito com a revisão de políticas como o Prouni.
c) Atração de médicos estrangeiros para o país: considerando que outros países acumulam experiências importantes e bem-sucedidas de construção de sistemas de saúde com uma Atenção Primária (APS) forte e universal, atrair profissionais formados nestes países pode contribuir quantitativa e qualitativamente com o provimento de médicos no Brasil. O governo identificará, em parceria com o Controle Social e as entidades profissionais, quais os países que serão considerados prioritários, e desenvolverá mecanismos de facilitação da revalidação do diploma de médico obtido nestes países. Serão financiados cursos de português e as provas de proficiência na língua, assim como a tradução dos documentos necessários para a revalidação (a legislação brasileira exige tradução juramentada dos diplomas, o que encarece bastante e dificulta a atração de profissionais em início de carreira, que normalmente são os maiores interessados em processos de imigração). As provas de revalidação serão realizadas sob a supervisão das entidades médicas e do Controle Social, para que mantenham a qualidade necessária e ao mesmo tempo garantam o atendimento às necessidades de saúde do país. Serão convidados observadores internacionais para contribuir com a manutenção de um grau de dificuldade compatível com as necessidades da população. Com estas medidas, pretendemos passar de (coloque um número aqui) para (coloque um número aqui) médicos estrangeiros com diplomas médicos revalidados anualmente no Brasil.
Problema 2: Pouca atratividade dos municípios do interior para os médicos
O provimento de médicos no país não resolve sozinho as necessidades da população, pois é necessário atrair estes médicos para os locais que mais precisam. Os estudos realizados mostram que as maiores dificuldades na atração dos profissionais incluem a não-garantia de pagamento dos salários pelos municípios, as condições precárias de trabalho, a pouca profissionalização da gestão da saúde (com frequentes ingerências políticas no trabalho dos médicos) e a resistência em mudar com a família para regiões remotas (com problemas como a oferta de escolas para os filhos, de emprego para os(as) cônjuges, etc.). Por isso, municípios com maior dificuldade de provimento e fixação serão incluídos em um programa federal de atração de médicos a estes lugares, que incluirá as seguintes ações:
a) Plano de carreira federal: considerando ser o médico um profissional estratégico, será elaborado um plano de carreira federal, onde os médicos serão contratados como servidores públicos federais com salário compatível com o mercado e plano de mobilidade que inclua o início da carreira em municípios menores e permita a migração, se desejada, para municípios maiores a partir de critérios de tempo transcorrido e de desempenho na função, ou a valorização salarial progressiva para os que desejarem permanecer nos municípios menores.
b) Estruturação da rede de saúde no interior: as linhas de financiamento do Governo Federal priorizarão os municípios menores na liberação de recursos para construção, reforma, ampliação de unidades de saúde. Serão garantidos pelo Governo Federal recursos suficientes para a existência de uma Equipe de Saúde da Família para cada 3500 habitantes, que trabalharão em Unidades Básicas de Saúde com estrutura padronizada em todo o país. Só serão construídas outras formas de unidades de saúde (como hospitais, unidades de pronto-atendimento, entre outros) após a garantia de uma rede mínima de serviços de Atenção Primaria à Saúde.
c) Priorização da residência médica em Medicina de Família e Comunidade: considerando que o médico de família e comunidade (MFC) é o profissional mais adequado para atuação na APS, o Governo Federal adotará medidas como a criação de Programas de Residência Médica nesta especialidade no interior do país, apoiados pelas IES federais e por mecanismos de Educação à Distância. Além disso, esta especialidade será considerada pré-requisito para a entrada em vagas de especialidades focais (cardiologia, endocrinologia, neurologia, etc.), o que direcionará os médicos recém-formados para uma complementação de sua formação mais orientada para as necessidades do país, como acontece em outros países com sistemas de saúde mais bem desenvolvidos. Para isso serão criadas, em um prazo de 5 anos, (coloque um número aqui) vagas para a Residência em MFC no país.
d) Profissionalização das gestões municipais: será criada Lei Federal que exija formação mínima para cargos de gestão no SUS, e os estados e municípios serão estimulados a adotar leis semelhantes. Considerando a dificuldade no provimento destes profissionais, o Governo Federal financiará cursos de formação de gestores de saúde em larga escala nos próximos cinco anos, formando ao menos (coloque um número aqui) de gestores. Este período de formação será considerado como período de adaptação à nova legislação por parte dos municípios.
e) Outros benefícios: serão discutidas nos próximos anos medidas que estimulem a migração de famílias de médicos para o interior do país. Entre elas poderão estar a priorização de vagas para os filhos em instituições de ensino, o fornecimento de linhas de crédito para construção/aquisição de casa própria, o subsídio temporário do transporte entre o município de origem e o de fixação, entre outras."
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E assim vai. Tem muito pra fazer ainda, isso é só o produto de meia hora de dedicação à escrita na frente de um computador. Tem gente muito mais sabida do que eu no governo, que pode fazer ciosa muitíssimo mais bem elaborada e embasada. Mas o caminho é esse. Não dá pra fazer de outro jeito. Ou responde às perguntas básicas (de quantos médicos precisamos? quem são os médicos que precisamos? como poderemos formá-los? como atraí-los para o interior do país? etc...) ou vai ficar enxugando gelo.
Imaginem se o governo publica o seguinte documento:
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"O governo federal estudou ao longo de (insira um período) a questão da insuficiência de assistência médica no interior do país. Diversos estudos foram realizados por instituições de pesquisa nacionais, e os resultados obtidos foram analisados por uma comissão que incluía técnicos do governo, entidades profissionais e o controle social (indicados pelo Conselho Nacional de Saúde). As conclusões desta comissão são aqui apresentadas, assim como as propostas e metas para cada um dos problemas.
Problema 1: Número insuficiente de médicos no país:
O Brasil tem (coloque um número aqui) médicos, com uma taxa de (coloque um número aqui) médicos/100 mil habitantes. Entendemos que para atender às necessidades de um sistema de saúde que se pretende universal, em um país com a extensão territorial que temos e considerando o fenômeno da concentração de médicos nos grandes centros (que será discutido especificamente mais adiante), o país precisaria ter (coloque um número aqui) médicos/100 mil habitantes. Para atingir esta meta precisamos ampliar o número de médicos formados por ano: atualmente o Brasil forma (coloque um número aqui) médicos/ano, e precisaria formar (coloque um número aqui). Assim, serão tomadas as seguintes medidas:
a) Ampliação das vagas em Universidades Federais: as Universidades Federais serão estruturadas e financiadas para atender às necessidades de ampliar as vagas para os cursos de medicina, e considerando que o local onde o curso é realizado influencia na fixação do profissional, serão criadas (coloque um número aqui) vagas para cursos de medicina em cidades-pólo localizadas no interior do país.
b) Estímulo à criação de vagas em Faculdades de Medicina privadas localizadas em regiões estratégicas: o governo regulamentará a utilização de unidades do SUS pelo setor privado na formação de médicos, e estimulará as instituições interessadas em abrir cursos médicos no interior do país. Algumas normas são necessárias para garantir acesso amplo dos brasileiros a estas vagas, o que pode ser feito com a revisão de políticas como o Prouni.
c) Atração de médicos estrangeiros para o país: considerando que outros países acumulam experiências importantes e bem-sucedidas de construção de sistemas de saúde com uma Atenção Primária (APS) forte e universal, atrair profissionais formados nestes países pode contribuir quantitativa e qualitativamente com o provimento de médicos no Brasil. O governo identificará, em parceria com o Controle Social e as entidades profissionais, quais os países que serão considerados prioritários, e desenvolverá mecanismos de facilitação da revalidação do diploma de médico obtido nestes países. Serão financiados cursos de português e as provas de proficiência na língua, assim como a tradução dos documentos necessários para a revalidação (a legislação brasileira exige tradução juramentada dos diplomas, o que encarece bastante e dificulta a atração de profissionais em início de carreira, que normalmente são os maiores interessados em processos de imigração). As provas de revalidação serão realizadas sob a supervisão das entidades médicas e do Controle Social, para que mantenham a qualidade necessária e ao mesmo tempo garantam o atendimento às necessidades de saúde do país. Serão convidados observadores internacionais para contribuir com a manutenção de um grau de dificuldade compatível com as necessidades da população. Com estas medidas, pretendemos passar de (coloque um número aqui) para (coloque um número aqui) médicos estrangeiros com diplomas médicos revalidados anualmente no Brasil.
Problema 2: Pouca atratividade dos municípios do interior para os médicos
O provimento de médicos no país não resolve sozinho as necessidades da população, pois é necessário atrair estes médicos para os locais que mais precisam. Os estudos realizados mostram que as maiores dificuldades na atração dos profissionais incluem a não-garantia de pagamento dos salários pelos municípios, as condições precárias de trabalho, a pouca profissionalização da gestão da saúde (com frequentes ingerências políticas no trabalho dos médicos) e a resistência em mudar com a família para regiões remotas (com problemas como a oferta de escolas para os filhos, de emprego para os(as) cônjuges, etc.). Por isso, municípios com maior dificuldade de provimento e fixação serão incluídos em um programa federal de atração de médicos a estes lugares, que incluirá as seguintes ações:
a) Plano de carreira federal: considerando ser o médico um profissional estratégico, será elaborado um plano de carreira federal, onde os médicos serão contratados como servidores públicos federais com salário compatível com o mercado e plano de mobilidade que inclua o início da carreira em municípios menores e permita a migração, se desejada, para municípios maiores a partir de critérios de tempo transcorrido e de desempenho na função, ou a valorização salarial progressiva para os que desejarem permanecer nos municípios menores.
b) Estruturação da rede de saúde no interior: as linhas de financiamento do Governo Federal priorizarão os municípios menores na liberação de recursos para construção, reforma, ampliação de unidades de saúde. Serão garantidos pelo Governo Federal recursos suficientes para a existência de uma Equipe de Saúde da Família para cada 3500 habitantes, que trabalharão em Unidades Básicas de Saúde com estrutura padronizada em todo o país. Só serão construídas outras formas de unidades de saúde (como hospitais, unidades de pronto-atendimento, entre outros) após a garantia de uma rede mínima de serviços de Atenção Primaria à Saúde.
c) Priorização da residência médica em Medicina de Família e Comunidade: considerando que o médico de família e comunidade (MFC) é o profissional mais adequado para atuação na APS, o Governo Federal adotará medidas como a criação de Programas de Residência Médica nesta especialidade no interior do país, apoiados pelas IES federais e por mecanismos de Educação à Distância. Além disso, esta especialidade será considerada pré-requisito para a entrada em vagas de especialidades focais (cardiologia, endocrinologia, neurologia, etc.), o que direcionará os médicos recém-formados para uma complementação de sua formação mais orientada para as necessidades do país, como acontece em outros países com sistemas de saúde mais bem desenvolvidos. Para isso serão criadas, em um prazo de 5 anos, (coloque um número aqui) vagas para a Residência em MFC no país.
d) Profissionalização das gestões municipais: será criada Lei Federal que exija formação mínima para cargos de gestão no SUS, e os estados e municípios serão estimulados a adotar leis semelhantes. Considerando a dificuldade no provimento destes profissionais, o Governo Federal financiará cursos de formação de gestores de saúde em larga escala nos próximos cinco anos, formando ao menos (coloque um número aqui) de gestores. Este período de formação será considerado como período de adaptação à nova legislação por parte dos municípios.
e) Outros benefícios: serão discutidas nos próximos anos medidas que estimulem a migração de famílias de médicos para o interior do país. Entre elas poderão estar a priorização de vagas para os filhos em instituições de ensino, o fornecimento de linhas de crédito para construção/aquisição de casa própria, o subsídio temporário do transporte entre o município de origem e o de fixação, entre outras."
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E assim vai. Tem muito pra fazer ainda, isso é só o produto de meia hora de dedicação à escrita na frente de um computador. Tem gente muito mais sabida do que eu no governo, que pode fazer ciosa muitíssimo mais bem elaborada e embasada. Mas o caminho é esse. Não dá pra fazer de outro jeito. Ou responde às perguntas básicas (de quantos médicos precisamos? quem são os médicos que precisamos? como poderemos formá-los? como atraí-los para o interior do país? etc...) ou vai ficar enxugando gelo.
segunda-feira, 6 de maio de 2013
A vinda de médicos cubanos
Acabo de ler que o governo Dilma decidiu por trazer médicos cubanos para atender as áreas mais carentes do país. Segundo a matéria, deverão vir cerca de 6.000 médicos daquele país para suprir as necessidades brasileiras.
Sobre este assunto, alguns comentários, dúvidas, perguntas:
1) Os indicadores sociais de Cuba com frequência são usados para julgar a qualidade dos médicos do país. Mas será que uma coisa tem a ver com a outra? Entendo que os indicadores sociais de Cuba (especialmente a mortalidade infantil, o mais celebrado dos relacionados à saúde) dependem muito pouco do atendimento médico, mas dependem muito de políticas públicas. Vários indicadores não diretamente relacionados à saúde estão ligados à mortalidade infantil: alfabetização da mãe, saneamento, entre outros. Por outro lado, acesso a vacinas, acompanhamento de crianças de risco, assistência ao parto, assistência farmacêutica são coisa diretamente ligadas à mortalidade infantil, e não entram na discussão. Médicos não são deuses. Médicos resolvem problemas quando estão preparados E têm estrutura para isso. A imensa maioria dos municípios do Brasil não oferece as condições necessárias para fazer o mínimo na saúde. Até poucos dias estávamos sem vários exames usados no pré-natal de baixo risco aqui na rede municipal de Recife. Vamos discutir a minha capacidade como médico a partir das minhas condições de trabalho?
2) Segundo este site aqui (http://www.escolasmedicas.com.br/intern3.php) - aceito informações mais precisas se alguém tiver - Cuba tinha 66 mil médicos em 2006. De acordo com este outro site (http://www.infoescola.com/medicina/medicina-em-cuba/) eles formam pouco menos de 6 mil novos médicos cubanos (ou seja, descontando os de outras nacionalidades que se formam por lá) por ano. Ou seja, vou supor que eles tenham cerca de 100 mil médicos no país (o que me parece absurdo pra um país com 11 milhões de habitantes - imagina 100 mil médicos só em Pernambuco, que tem 9 milhões - mas vá lá). Quer dizer que 6% da força de trabalho médica de Cuba será deslocada para o Brasil? Acho que meus números não fazem muito sentido...
3) Qual será o dispositivo legal que o governo irá criar para manter estes profissionais nas áreas carentes? Será que os cubanos, assim como os brasileiros, não cairão nas "tentações"que temos por aqui?
4) Que tal colocar médicos cubanos no Albert Einstein ou no Sírio-Libanês, onde os governantes desse país procuram atendimento quando precisam? Por que médicos cubanos só para as áreas carentes? Por que o governo insiste em uma política de medicina pobre (com idéias brilhantes como o Provab ou essa dos cubanos) para os rincões do país?
5) Já existe um programa de revalidação de diplomas obtidos em universidades estrangeiras, e tá cheio de estrangeiro (e brasileiros formados fora do país) querendo vir pra cá, ainda mais em tempos de crise econômica na Europa. O problema é que revalidar o diploma é MUITO caro e o processo é burocrático ao extremo. Que tal subsidiar os custos com tradução e outros, facilitar a burocracia (entendam, facilitar a burocracia, não a prova em si) e exigir em troca o trabalho nestes locais por um período? Por que só os cubanos servem às necessidades brasileiras? Tem algo estranho aí.
Enfim, eu topo fazer essa discussão. Pra mim é bola fora do governo. Aliás, de bola fora na área da saúde esse governo já superou os limites.
(fonte da notícia: http://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-noticias/redacao/2013/05/06/brasil-trara-6-mil-medicos-cubanos-para-atender-moradores-de-areas-carentes.htm)
Sobre este assunto, alguns comentários, dúvidas, perguntas:
1) Os indicadores sociais de Cuba com frequência são usados para julgar a qualidade dos médicos do país. Mas será que uma coisa tem a ver com a outra? Entendo que os indicadores sociais de Cuba (especialmente a mortalidade infantil, o mais celebrado dos relacionados à saúde) dependem muito pouco do atendimento médico, mas dependem muito de políticas públicas. Vários indicadores não diretamente relacionados à saúde estão ligados à mortalidade infantil: alfabetização da mãe, saneamento, entre outros. Por outro lado, acesso a vacinas, acompanhamento de crianças de risco, assistência ao parto, assistência farmacêutica são coisa diretamente ligadas à mortalidade infantil, e não entram na discussão. Médicos não são deuses. Médicos resolvem problemas quando estão preparados E têm estrutura para isso. A imensa maioria dos municípios do Brasil não oferece as condições necessárias para fazer o mínimo na saúde. Até poucos dias estávamos sem vários exames usados no pré-natal de baixo risco aqui na rede municipal de Recife. Vamos discutir a minha capacidade como médico a partir das minhas condições de trabalho?
2) Segundo este site aqui (http://www.escolasmedicas.com.br/intern3.php) - aceito informações mais precisas se alguém tiver - Cuba tinha 66 mil médicos em 2006. De acordo com este outro site (http://www.infoescola.com/medicina/medicina-em-cuba/) eles formam pouco menos de 6 mil novos médicos cubanos (ou seja, descontando os de outras nacionalidades que se formam por lá) por ano. Ou seja, vou supor que eles tenham cerca de 100 mil médicos no país (o que me parece absurdo pra um país com 11 milhões de habitantes - imagina 100 mil médicos só em Pernambuco, que tem 9 milhões - mas vá lá). Quer dizer que 6% da força de trabalho médica de Cuba será deslocada para o Brasil? Acho que meus números não fazem muito sentido...
3) Qual será o dispositivo legal que o governo irá criar para manter estes profissionais nas áreas carentes? Será que os cubanos, assim como os brasileiros, não cairão nas "tentações"que temos por aqui?
4) Que tal colocar médicos cubanos no Albert Einstein ou no Sírio-Libanês, onde os governantes desse país procuram atendimento quando precisam? Por que médicos cubanos só para as áreas carentes? Por que o governo insiste em uma política de medicina pobre (com idéias brilhantes como o Provab ou essa dos cubanos) para os rincões do país?
5) Já existe um programa de revalidação de diplomas obtidos em universidades estrangeiras, e tá cheio de estrangeiro (e brasileiros formados fora do país) querendo vir pra cá, ainda mais em tempos de crise econômica na Europa. O problema é que revalidar o diploma é MUITO caro e o processo é burocrático ao extremo. Que tal subsidiar os custos com tradução e outros, facilitar a burocracia (entendam, facilitar a burocracia, não a prova em si) e exigir em troca o trabalho nestes locais por um período? Por que só os cubanos servem às necessidades brasileiras? Tem algo estranho aí.
Enfim, eu topo fazer essa discussão. Pra mim é bola fora do governo. Aliás, de bola fora na área da saúde esse governo já superou os limites.
(fonte da notícia: http://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-noticias/redacao/2013/05/06/brasil-trara-6-mil-medicos-cubanos-para-atender-moradores-de-areas-carentes.htm)
quarta-feira, 17 de abril de 2013
Vacina contra a gripe
Estamos em campanha nacional de vacinação, e muita gente me pergunta sobre a vacina no momento (fico feliz)...então achei que valia uma postagem no blog com algumas informações:
1) NÃO TEMOS EVIDÊNCIAS DE QUE A VACINA FUNCIONE EM MENORES DE 2 ANOS:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004879.pub4/abstract
2) NÃO TEMOS EVIDÊNCIAS DE QUE A VACINA REDUZA COMPLICAÇÕES, INTERNAÇÕES OU MESMO A TRANSMISSÃO DA GRIPE EM ADULTOS SAUDÁVEIS:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001269.pub4/abstract
3) NÃO TEMOS EVIDÊNCIAS DE QUALIDADE SOBRE A SEGURANÇA, EFICÁCIA E EFETIVIDADE DA VACINA EM PESSOAS COM 65 ANOS OU MAIS:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004876.pub3/abstract
4) NÃO TEMOS EVIDÊNCIAS DE QUE VACINAR PROFISSIONAIS DE SAÚDE CONTRA A GRIPE PROTEGE OS PACIENTES DA DOENÇA:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005187.pub3/abstract
Um bom resumo das evidências, compilado pela Cochrane Collaboration, está aqui:
http://www.thecochranelibrary.com/details/collection/978807/Influenza-evidence-from-Cochrane-Reviews.html
Outro bom conjunto de informações está aqui, compiladas por Juan Gérvas:
http://equipocesca.org/new/wp-content/uploads/2012/09/flu-vaccine-reasons-no-Sept-2012.pdf
ou aqui:
http://www.actasanitaria.com/opinion/el-mirador/articulo-provisional.html
---------------------------------
Pronto, minha parte eu fiz. Eu não tomo a vacina e sou profissional de saúde, minha mulher está grávida e não vai tomar, e minhas filhas estão fora da faixa etária então estão "livres". E não recomendo aos meus pacientes.
Tu aí, tu toma se quiser. Se eu puder ajudar em mais alguma coisa...=)
1) NÃO TEMOS EVIDÊNCIAS DE QUE A VACINA FUNCIONE EM MENORES DE 2 ANOS:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004879.pub4/abstract
2) NÃO TEMOS EVIDÊNCIAS DE QUE A VACINA REDUZA COMPLICAÇÕES, INTERNAÇÕES OU MESMO A TRANSMISSÃO DA GRIPE EM ADULTOS SAUDÁVEIS:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001269.pub4/abstract
3) NÃO TEMOS EVIDÊNCIAS DE QUALIDADE SOBRE A SEGURANÇA, EFICÁCIA E EFETIVIDADE DA VACINA EM PESSOAS COM 65 ANOS OU MAIS:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004876.pub3/abstract
4) NÃO TEMOS EVIDÊNCIAS DE QUE VACINAR PROFISSIONAIS DE SAÚDE CONTRA A GRIPE PROTEGE OS PACIENTES DA DOENÇA:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005187.pub3/abstract
Um bom resumo das evidências, compilado pela Cochrane Collaboration, está aqui:
http://www.thecochranelibrary.com/details/collection/978807/Influenza-evidence-from-Cochrane-Reviews.html
Outro bom conjunto de informações está aqui, compiladas por Juan Gérvas:
http://equipocesca.org/new/wp-content/uploads/2012/09/flu-vaccine-reasons-no-Sept-2012.pdf
ou aqui:
http://www.actasanitaria.com/opinion/el-mirador/articulo-provisional.html
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Pronto, minha parte eu fiz. Eu não tomo a vacina e sou profissional de saúde, minha mulher está grávida e não vai tomar, e minhas filhas estão fora da faixa etária então estão "livres". E não recomendo aos meus pacientes.
Tu aí, tu toma se quiser. Se eu puder ajudar em mais alguma coisa...=)
quarta-feira, 20 de março de 2013
Varizes
Reprodução resumida de diálogo durante consulta, num desses dias:
-------------------------
- Bom dia, tudo bem?
- Tudo mais ou menos, doutor...
- O que houve?
- Tô com varizes na perna, está muito grande, tá horrível...queria que o senhor me encaminhasse a um médico de varizes.
- Ok, vamos dar uma olhada...
(...)
- E aí? Tá muito feio?
- Olha só, de fato tem algumas varizes...
- (interrompendo) Algumas? Tem um monte! E essa da panturrilha, tá horrível!
- Vê só, vamos conversar. A gente pode fazer algumas coisas: elevar a perna de vez em quando, usar umas meias compressivas se for ficar trabalhando muito tempo em pé, tomar um analgésico quando doer...mas você me pediu pra te encaminhar a um médico que possa cuidar disso. Então deixa eu te dizer uma coisa: essas varizes pequenininhas, por mais que tenha muitas delas, costumam responder muito pouco ao tratamento. Nesse caso não é cirurgia, é um tratamento que envolve algumas injeções nas pernas pra tentar eliminar as varizes. O problema é que elas costumam voltar e o tratamento não é fácil conseguir no SUS, então tu tem que pensar se quer isso mesmo. Diante disso, posso perguntar uma coisa?
- Pode sim.
- Tu tem 31 anos, certo?
- Certo.
- E imagino que as mulheres da tua família tenham varizes iguais às suas, certo?
- É...certo.
- Então deixa eu te dizer uma coisa. Estas varizes não são nada que você precise se incomodar tanto. Eu sei que esteticamente a gente se preocupa, mas pelo que você está me dizendo e pelo que eu vejo aqui este é o seu corpo, é a tua história, e é difícil lutar contra isso. Mas aí cabe uma outra questão.
- (silêncio)
- Você não devia se deixar influenciar por um padrão de beleza que está na televisão, nas revistas. Primeiro porque ele não é real: tu acha mesmo que a maioria das pessoas se parece com aquelas panicats? E segundo porque ele é mentiroso: pode aproximar a câmera ou tirar o photoshop que aquele corpo perfeitinho desaparece. Pessoas normais têm pneuzinho, celulite, estrias, varizes, sardas, culote, orelha de abano, pé torto.
- (Começa a chorar) É que me incomoda tanto! Eu fico com vergonha do meu marido! Ele é lindo, sabe? E tá na faculdade...aí eu fui lá um dia e vi um monte de menininhas, e só fico pensando que ele vai acabar me trocando por uma menininha daquelas. Eu nem saio mais com ele, não coloco mais um short em casa, ele vive me chamando pra ir pra praia que ele adora mas eu não quero ir.
- E como tá a relação de vocês? Ele te cobra em relação a isso?
- Não, de jeito nenhum! Olha...ele gosta muito de mim, eu tenho certeza! Ele faz tudo por mim, aquele homem! Ele vive dizendo pra eu não me preocupar, que isso é besteira!
- Então! Vai por mim, ouve teu marido! Ele sabe muito bem a diferença entre você e as menininhas da faculdade. Ele sabe muito bem porque está com você e não com elas.
- É...eu sei. Eu confio nele. A gente é muito feliz.
- Vocês têm filhos?
- Temos! Eu tenho dois do meu primeiro casamento e ele tem um do primeiro casamento dele.
- E como é a relação entre todos vocês?
- É ótima! A gente é feliz, de verdade.
- Pois é! Vai por mim, conversa com teu marido. Eu tenho certeza que ele prefere você com suas varizes tomando uma cervejinha com ele na praia do que em enfiada em casa! E sinceramente, olha ao teu redor. A maioria das mulheres tem varizes! Tu tá com vergonha de que? Aproveita a vida!
- (Sorri) Verdade. Acho que o senhor tá certo.
- Mas enfim, é só uma opinião. A gente vai fazer o que você achar melhor. Quer que eu tente fazer o encaminhamento? Fique à vontade!
- (Pausa. Sorri de novo) Não, não. Olhe, acho que hoje eu vou dormir como não durmo faz tempo. Eu tava muito preocupada, triste, mas gostei do que o senhor falou. Acho que é por aí. Vou pensar mais sobre isso.
- Então, faz aquelas coisinhas que eu falei e vamos vendo. Qualquer coisa tu volta aqui e me procura, ok?
- Ok. Muito obrigado, de verdade. Foi muito bom conversar. Sabe que eu tenho uns parentes, uns amigos médicos e não tinha coragem de conversar sobre isso? Morria de vergonha.
- Pois eu que agradeço pela confiança...você não teve coragem de conversar com os parentes mas se abriu comigo. Obrigado, viu? Espero ter retribuído.
- Ô! Vou chegar em casa e contar pro meu marido tudo o que o senhor falou! Ele vai ficar é feliz, porque ele ficava me dizendo mais ou menos a mesma coisa...
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E assim se ganha mais um dia de sorrisos no rosto que quem tá do lado não entende o porquê...eita profissãozinha apaixonante!
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