Caso 1:
Um homem de 60 e poucos anos, diabético em uso de insulina sem qualquer regularidade, com a doença descontrolada, que tinha dormência e queimação nos pés há alguns meses. Foi atendido por uma pediatra (???) numa UBS que diagnosticou...erisipela. Prescreveu antibióticos, que claro, não funcionaram.
Diagnóstico: neuropatia diabética. Corrigi a insulina e mediquei a neuropatia.
Caso 2:
Uma mulher de quase 70 anos com dores no joelho há vários meses. Foi à sua ginecologista, que diagnosticou...osteoporose. E prescreveu carbonato de cálcio e vitamina D.
Diagnóstico: artrose bilateral de joelhos. Suspendi o carbonato de cálcio e a vitamina D, mediquei com antiinflamatórios e solicitei fisioterapia.
Caso 3:
Homem de 50 e poucos anos com diagnóstico de diabetes e hipertensão. Procura a USF com queixa de dores musculares. Medicamentos em uso: dois anti-hipertensivos, um medicamento para o diabetes e...sinvastatina. Nenhuma história de doença cardiovascular. Nem mesmo um examezinho de "rotina" com colesterol elevado.
Diagnóstico: dor muscular secundária à sinvastatina. Suspendi a mesma, aproveitei e suspendi o AAS também.
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Acho que eu gasto 30-40% do meu tempo em consultório corrigindo essas coisas. Tudo fruto de um sistema centrado em especialistas focais que usam representantes de laboratório como principal fonte de "atualização" clínica.
E o salário, ó...
terça-feira, 18 de fevereiro de 2014
quinta-feira, 30 de janeiro de 2014
Vacina contra o HPV: a discussão avança!!!
Gente, essa semana foi intensa. Como muitos de vocês devem saber, o texto anterior publicado aqui sobre a vacina contra o HPV foi reproduzido na coluna da jornalista Cláudia Collucci no site da Folha de São Paulo. A repercussão foi sensacional, e gerou uma resposta da SBIm (Sociedade Brasileira de Imunizações).
Para entender melhor algumas polêmicas a gente precisa abordar algumas questões mais técnicas relacionadas à produção de evidências na medicina atual. Talvez o texto fique meio chato, mas o momento exige uma discussão um pouco mais aprofundada.
Condições como o câncer de colo uterino demoram muitos anos para aparecer (às vezes até 20 anos entre a lesão inicial e o câncer propriamente dito). Agora vamos imaginar os custos de se fazer uma pesquisa que estude o impacto de qualquer medida no surgimento do câncer. Seriam altíssimos, né?
Para isso os pesquisadores às vezes recorrem à análise de coisas que não são o objeto do estudo propriamente dito, mas sim etapas prévias. No jargão técnico são os chamados “desfechos intermediários”, ou “desfechos substitutos”. Para ficar mais claro, exemplifico. Imagine que queremos estudar se a vacina contra o HPV funciona contra o câncer (ou seja, o câncer é o desfecho real), mas precisamos de resultados em um ou dois anos no máximo (você sabe, time is money). Então podemos fazer o seguinte: dividimos um grupo de mulheres em dois subgrupos, vacinamos todas as mulheres de um dos subgrupos, e às do outro subgrupo damos um placebo. Depois de alguns tempo nós podemos verificar se surgiram lesões prévias ao câncer, como as neoplasias intraepiteliais de baixo ou alto grau (NIC), e aí poderemos comparar se a vacinação pode ser associada à redução da presença das NIC.
A redução da presença de NIC, neste caso, é um desfecho substituto. Ou seja, não podemos fazer afirmações sobre a redução do câncer, mas podemos DEDUZIR que reduzindo as NIC reduziremos o câncer, não é? Podemos. O que nós seguramente NÃO podemos fazer é extrapolar os dados. Por exemplo, vamos dizer que no nosso estudo hipotético tivemos uma redução de 90% na presença do NIC. De forma alguma podemos dizer que a vacina reduz 90% dos cânceres de colo uterino porque a presença de NIC não significa câncer (na verdade, a imensa maioria das lesões induzidas pelo HPV, incluindo as NIC, desaparecem sem qualquer intervenção externa em até dois anos).
Parece óbvio, né? Mas é esse tipo de argumentação que muitos usam para apresentar os benefícios da vacina. Quando a SBIm fala que “enfatiza a importância da vacinação contra o HPV na prevenção não apenas do câncer de colo uterino”, ela se baseia em estudos que analisaram desfechos substitutos, não desfechos reais. Em português claro: não existem estudos robustos o suficiente para sustentar a afirmação da SBIm (e de mais um monte de gente).
Aí você me pergunta: “então você não acredita que a vacina possa ser capaz de prevenir o câncer?” Claro que acredito. Mas o “tamanho” desta prevenção ainda não me parece suficiente para justificar o investimento. Precisamos estudar mais a vacina para entendê-la melhor. E isso leva tempo. Mas pra que passar mais de 10 anos pesquisando, gastando milhões, se a indústria pode usar desfechos intermediários, diminuir os custos e ganhar muito dinheiro AGORA?
E aí vem o gancho pra chamar nosso amigo Papanicolau novamente. Durante a semana eu li o Secretário de Vigilância à Saúde do Ministério da Saúde, Jarbas Barbosa, com quem tive oportunidade de debater o assunto através do Facebook, dizendo que eu estava “contrapondo estratégias complementares (o Papanicolau e a vacinação)”. Aliás, palavras parecidas com as usadas pela SBIm (“trata-se de estratégias complementares, não excludentes”).
Acusação injusta. Eu concordo que a vacinação e o Papanicolau são complementares. Seria ótimo ter uma vacina de grande efetividade, e o Papanicolau servindo como uma oportunidade de pegar os casos que escapassem às vacinas. O problema é que este modelo tem uma chance real de não ser tão bom assim na prática: não temos boas coberturas do Papanicolau, e muito disso se deve à falta de interesse de muitas mulheres em fazer os exames. Pense comigo: se já há um interesse menor do que o ideal em fazer um exame que te proteja do câncer, o que acontecerá com este interesse se você tomar uma vacina que supostamente te dê proteção contra o câncer? Pra mim a lógica é que este interesse caia, imagino que as mulheres se sentirão mais protegidas. E eu nem digo que o que apenas acho deva ser a verdade, só acho que é um efeito interessante a ser estudado antes de se investir numa estratégia nova (e cara). Será que não caberia investir todo esse recurso e esse marketing no Papanicolau, criando uma cultura real de prevenção cuja efetividade está muitíssimo bem documentada, há muito tempo?
Aí podemos comentar de novo sobre a eficácia das vacinas. Precisamos primeiro, esclarecer a diferença entre eficácia e efetividade. Quando a SBIm coloca que a eficácia das vacinas já foi atestada, ela diz apenas que em condições controladas, a vacina teve resultados favoráveis. E o que são condições controladas? Imagine que para pesquisar sobre a vacina, os pesquisadores precisam minimizar os efeitos de qualquer coisa que possa atrapalhar a vacina. Um exemplo: as mulheres não precisam se lembrar de tomar a segunda dose; a própria equipe de pesquisa toma a inciativa de garantir a aplicação. Não existe, num estudo controlado, a possibilidade de faltar a vacina no dia da aplicação, porque a equipe de pesquisa garante o abastecimento. Um acompanhamento rigoroso é feito para evitar que as mulheres tomem medicamentos que possam interferir na resposta imunológica a ser desencadeada pela vacina. E por aí vai. Eficácia, então, seria o resultado no “mundo perfeito” para o pesquisador, tudo controladinho para facilitar ao máximo a observação desejada sem interferências. Mas no mundo real, as coisas podem funcionar diferente. O efeito do tratamento em condições “reais” é chamado efetividade. Ou seja, mesmo considerando que a vacina seja eficaz contra o câncer (e sabemos que ela não é, mas vamos deixar de lado os desfechos intermediários por enquanto...), ainda não sabemos se ela é tão efetiva assim. Ficou mais fácil de entender?
Mas vamos falar de eficácia então. Ao comentar a eficácia em pessoas que já iniciaram atividade sexual, a SBIm defende a vacinação destas pessoas alegando que existem benefícios. Deixa eu transcrever a informação do próprio fabricante ao comentar a ausência de resultados em pessoas com exposição prévia ao HPV (quem quiser conferir pode acessar aqui, página 18): “There is no expected efficacy since GARDASIL has not been demonstrated to provide protection against disease from vaccine HPV types to which a person has previously been exposed through sexual activity”. Em tradução livre: “Não era esperada eficácia uma vez que GARDASIL não demonstrou promover proteção contra doenças causadas por tipos do HPV aos quais a pessoa tenha sido previamente exposta através de atividade sexual”.
Em mulheres com idade entre 16 e 26 anos, a eficácia da vacina na redução de lesões intraepiteliais de alto grau relacionadas aos tipos de HPV existentes na vacina (uma das lesões precursoras do câncer) foi de 97,4% em mulheres sem exposição prévia ao vírus. Bom, né? Mas quando foi estudado o impacto no conjunto de lesões relacionadas a qualquer tipo de HPV a eficácia no mesmo grupo foi apenas 42,7%. (lembra a diferença entre “mundo perfeito” e “mundo real”? Olha ela aqui.). Quando foi observado o grupo inteiro (ou seja, expostas E não expostas ao vírus) a eficácia era de apenas 51,8% para lesões relacionadas aos tipos existentes na vacina, e de ridículos 18,4% para lesões causadas pelo HPV em geral. (Os dados estão no mesmo documento mencionado acima, páginas 18 e 20).
Agora, uma correção ao meu texto. Eu havia afirmado que “a eficácia havia sido verificada apenas em meninas sem vida sexual”. A SBIm apontou o equívoco, relatando que “os estudos que permitiram o licenciamento da vacina incluíram também mulheres com vida sexual ativa”. De fato, incluíram, mas como demonstrei acima, se há vida sexual e exposição ao HPV, a eficácia despenca. E ao checar a informação para poder corrigí-la, descobri o seguinte: na verdade, os estudos completos de eficácia só foram feitos em mulheres com MAIS de 16 anos. Sabem por que? Porque estes estudos envolvem coleta de amostras do colo uterino e da mucosa vaginal, o que não foi fácil de fazer nas meninas. Então nelas a eficácia foi medida apenas pelo tamanho da resposta imunológica induzida pela vacina, em amostras de sangue. Se eu reclamava de desfechos intermediários, o que dizer deste desfecho...”inicial”? Dizer que a vacina é eficaz em meninas menores de 16 anos parece mero exercício de criatividade.
E pra concluir, que eu já escrevi demais: a SBIm disse que meu texto anterior “não contribui para o esclarecimento adequado da população a respeito da doença e suas formas de prevenção, justamente no momento em que o programa Nacional de Imunização (PNI) se prepara para a disponibilização dessa importante vacina para as meninas brasileiras”. Sobre isso, só dá pra dizer que QUALQUER debate sobre o assunto contribui para o esclarecimento. Toda a minha admiração à Cláudia Collucci, que está promovendo esta discussão em sua coluna. Sigamos discutindo.
sexta-feira, 24 de janeiro de 2014
Vacina contra o HPV: sim ou não?
O governo brasileiro optou por incluir a vacina contra o HPV no calendário nacional de imunizações, e já tem feito campanha para a sua utilização. Eu tenho feito vários comentários sobre o assunto nos últimos meses, e os mais recentes geraram muitas dúvidas entre muitos amigos. Assim, achei por bem resumir alguns pontos aqui no blog para facilitar a divulgação das informações.
Quando a gente pensa na possibilidade de tomar uma vacina para evitar uma doença, eu considero que devemos fazer duas perguntas:
1) Já temos alguma estratégia efetiva na prevenção da doença? O que a vacina traz de novo?
2) A vacina realmente funciona?
3) Ela é segura?
4) Vale a pena substituir a estratégia anterior pela vacina?
Então vou tentar organizar uma resposta para estas questões.
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Já temos alguma estratégia efetiva na prevenção do câncer de colo uterino?
Temos sim. E quase todo mundo conhece: é o famoso papanicolau, ou citopatológico cérvico-uterino (popularmente conhecido como "preventivo de câncer de colo").
O papanicolau consiste na obtenção de amostras de tecido do colo uterino para que sejam analisadas em microscópio, verificando se existem células alteradas na amostra. Entre estas alterações está o câncer. O exame é de fácil realização, muito barato (ao contrário da vacina), e o melhor: bastante confiável. É muito raro uma mulher apresentar câncer se realizar o papanicolau na periodicidade recomendada (anualmente, e após dois exames normais com intervalo de um ano, o exame passa a ser recomendado a cada três anos). Sabem por que? Porque o câncer de colo de útero é uma doença de evolução muito lenta (normalmente em torno de 10 anos), e o papanicolau permite que detectemos formas precursoras do câncer (ou seja, alterações na células que AINDA não são cânceres).
Ou seja, o papanicolau pode sim evitar que as mulheres cheguem a ter um câncer de colo uterino, pois permite o tratamento prévio de lesões que antecedem o câncer.
Aí você me pergunta: e todas as mulheres do país têm acesso ao exame? A resposta também é boa: têm sim. O exame é oferecido pelo SUS, e a coleta pode ser realizada em postos de saúde por enfermeiros, que recebem este treinamento durante a sua formação universitária. Quando um exame tem resultado anormal, o próprio enfermeiro ou um médico podem encaminhar a mulher a um serviço especializado onde seu problema será resolvido.
O papanicolau está recomendado para as mulheres de 25 a 64 anos, e deve ser realizado inclusive em mulheres que recebem a vacina, pois ela não protege contra todos os tipos de HPV (mais detalhes adiante).
Então, se temos um exame confiável, barato e disponível para todas as mulheres do país, o que nos faria mudar de estratégia, partindo para usar uma vacina que NÃO EXCLUI a necessidade de realizar o mesmo exame ao longo da vida? O que esta vacina traz de novo?
A vacina realmente funciona?
Depende. Para que? Vamos lá.
O HPV é um vírus transmitido através do contato sexual. Por isso, alguns pesquisadores tiveram uma idéia: se conseguíssemos evitar a infecção pelo HPV não teríamos mais câncer de colo uterino. Faz sentido, certo? Mas esta hipótese tem alguns probleminhas.
O primeiro problema desta hipótese está em como evitar a infecção. A transmissão do HPV é sexual, e basta o contato íntimo mesmo sem penetração para que a passagem do vírus aconteça. Então a melhor maneira de evitar a transmissão seria a abstinência sexual (tem até um estudo clássico neste tema que descobriu que freiras não têm câncer de colo uterino). Como a abstinência não costuma ser uma prática muito popular :) então a gente tem que pensar em outra coisa.
Considerando que o vírus vai acabar circulando mesmo por aí, a solução mais óbvia seria vacinar as pessoas contra ele. O problema é que o HPV possui mais de 100 subtipos, e as vacinas ainda não conseguem cobrir todos eles, embora cubram os principais. Isso significa que mesmo que a vacina proteja alguém contra os subtipos que ela cobre, ela ainda permite que outros subtipos provoquem o câncer. Ou seja, ela não dá 100% de certeza de que as mulheres não terão câncer de colo uterino. A propaganda não explica isso, né? Mas é por este motivo que a bula da vacina avisa que a vacinação não exclui a necessidade de que a mulher continue realizando o papanicolau (como eu tinha dito ali acima).
E tem mais: nem toda infecção pelo HPV provoca câncer. Na verdade, a minoria delas faz isso. Então mais importante do que se preocupar com a infecção, parece mais importante acompanharmos se a infecção evolui para lesões perigosas ou não, né? Ou seja: dá-lhe papanicolau nessa disputa, ganhando de lavada da vacina.
Outra coisa: a eficácia da vacina foi verificada apenas em meninas sem vida sexual. E o HPV é tão frequente na população que podemos dizer que se alguém já iniciou sua vida sexual, a chance de ter sido contaminado pelo vírus é de quase 100%. Ou seja, se a pessoa não é mais virgem, tomar a vacina não vai fazer nenhum efeito, porque a resposta que ela provoca no organismo não elimina os vírus que já estejam lá, apenas evitaria o contágio. No entanto, muitos médicos têm recomendado a vacina nestas pessoas, o que é contrário até às recomendações do próprio fabricante.
Nem vou discutir os efeitos da vacina na mortalidade, porque nem deu tempo ainda de estudarem isso direito. Como eu falei, o câncer de colo uterino é de evolução muito lenta, e acaba só sendo perigoso para mulheres que não fazem o papanicolau na periodicidade recomendada.
Mas aí algumas pessoas argumentam: "Poxa, ok, mas se ela evitar a infecção já faz algum benefício, né? Afinal de contas, mal não vai fazer."
Será? Vamos adiante.
Ela é segura?
Há alguma controvérsia. Apontando a segurança da vacina nós temos os estudos feitos pelos fabricantes e as recomendações do CDC (órgão do governo dos EUA). No entanto temos alguns casos de doenças mais graves, ao ponto de existirem processos correndo na França movidos por vítimas da vacina, e casos semelhantes levaram o governo do Japão a não mais recomendar a vacina. Doenças como síndrome de Guillain-Barré, falência ovariana, uveítes, além de sintomas como convulsões e desmaios têm sido associados à vacina, mas esta relação ainda não foi demonstrada em grandes estudos.
Então vamos supor que isso aconteça em uma menina a cada 30 mil que sejam vacinadas (a proporção é baseada nas notificações de efeitos adversos do CDC, chamada de VAERS, e está disponível na internet). Será que compensa o risco, mesmo que seja baixo, de ter uma doença grave, se a vacinação não é melhor do que a estratégia que temos hoje para controlar o câncer de colo uterino (o papanicolau)?
Vale a pena substituir a estratégia anterior pela vacina?
Pra mim não compensa. Só de imaginar uma filha minha com paralisias causadas por uma vacina dessas eu descarto a idéia rapidinho. Pretendo promover uma educação sexual boa para minhas filhas, para que saibam que precisam se proteger usando preservativo (até porque outros problemas como gravidez indesejada, HIV, hepatite B, entre outros, estão batendo na porta o tempo todo). E acima de tudo, demonstrar sempre a importância de fazer o papanicolau na periodicidade recomendada. Se conseguir, duvido que elas sofram deste mal. E sem essa vacina cara e suspeita. Minhas pacientes e suas famílias receberão a mesma recomendação.
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Espero que tenha ajudado. Se gostou divulgue. E se eu puder esclarecer mais alguma coisa, comenta aí embaixo! Pode corrigir ou acrescentar algo também!
domingo, 15 de dezembro de 2013
Erro do médico, da medicina ou do sistema?
Entre várias notícias na área de saúde da última semana, uma em particular me chamou a atenção. Um cirurgião daqui de Recife foi indiciado por homicídio culposo, acusado de negligência. Sua paciente apresentou um tromboembolismo pulmonar após uma cirurgia de redução do estômago e morreu. A conclusão do inquérito foi que os sintomas do quadro foram erroneamente interpretados como manifestações de ansiedade por parte da paciente. (mais informações AQUI)
A mídia vai discutir se ele errou mesmo ou não. Para acusá-lo, podem apontar que a paciente engordou mais de 10 kg no período pós-operatório, ou que a paciente não preenchia totalmente os critérios de indicação da cirurgia (um médico fez estas colocações AQUI) ou podem questionar a resistência do hospital em liberar o prontuário médico durante as investigações (relatada no link do parágrafo anterior). Mas tem outra discussão aqui: o médico pode errar?
Uma pílula de anticoncepcional combinada (as mais usadas) funcionam em 99,9% das pessoas em teoria, e na prática sua segurança chega a pelo menos 97%. Ou seja, ela pode errar, e ninguém processa laboratórios por falhas (a não ser quando eles vendem pílulas de farinha por engano, mas isso é exceção).
A mamografia como exame de rastreamento para o câncer de mama aponta falsos-positivos (ou seja, exames alterados sem existir doença) em 50% dos casos. Isso mesmo, metade. E alguém conhece algum processo contra o fabricante do aparelho ou mesmo contra o responsável pelo laudo do exame por um falso-positivo?
A questão é a seguinte: não existem procedimentos absolutamente seguros na medicina. Tudo o que fazemos oferece riscos às pessoas. Ao que parece, as pessoas aceitam correr determinados riscos se a compensação for boa, como um tratamento empírico para uma cistite (sem a realização de uma cultura de urina com antibiograma), ou o uso de um medicamento antihipertensivo pelo resto da vida para prevenir um infarto ou AVC. Há pessoas que aceitam riscos maiores, como usar um medicamento para baixar o colesterol ou tomar uma vacina contra o HPV. A pergunta que fica é: as pessoas têm noção dos riscos envolvidos em cada procedimento? Ao que parece, não.
O aumento voluntário do peso para se enquadrar no índice de massa corporal que permite a cirurgia AUMENTA a probabilidade de surgimento de complicações. Será que a paciente estava esclarecida sobre isso?
Complicações como o tromboembolismo pulmonar podem acontecer em qualquer pessoa que se submeta a um procedimento desses. Segundo o médico em seu depoimento à polícia, a paciente estava ciente disso. O que significa estar ciente? Saber que pode acontecer? Entender as probabilidades do evento? Aceitar voluntariamente o risco após compreendê-lo?
Em resumo, é preciso rediscutir as responsabilidades dos médicos e das pessoas que os procuram em relação aos malefícios induzidos por condutas médicas. Se complicações forem sempre tratadas como erros, significa que médicos não podem ter complicações ou serão processados e até condenados por isso, e a sociedade vai ter que se preparar para o american way of health care, com cuidados médicos caríssimos para compensar o pagamento de seguros por médicos e as indenizações por complicações de seus atos consequentes de uma sociedade altamente "judicializada". Se por outro lado, a responsabilidade for simplesmente jogada na mão das pessoas (por exemplo, assinando um "termo de consentimento" qualquer), os médicos poderão sim se tornar mais negligentes, pois a responsabilidade deles diminui. Precisamos achar um meio termo, onde respeitemos os princípios éticos da profissão: propor medidas que façam o máximo de bem e o mínimo de mal às pessoas, e a partir da proposição fornecer o máximo de informações para que a pessoa tenha autonomia de verdade para escolher quais os riscos que está disposta a correr. E isso só vai acontecer com muito estudo e preparo por parte dos médicos, e de cuidados prestados ao longo do tempo, permitindo mais vínculo entre o médico e a pessoa e consequentemente uma maior compreensão mútua, fruto acima de tudo de muita conversa.
A mídia vai discutir se ele errou mesmo ou não. Para acusá-lo, podem apontar que a paciente engordou mais de 10 kg no período pós-operatório, ou que a paciente não preenchia totalmente os critérios de indicação da cirurgia (um médico fez estas colocações AQUI) ou podem questionar a resistência do hospital em liberar o prontuário médico durante as investigações (relatada no link do parágrafo anterior). Mas tem outra discussão aqui: o médico pode errar?
Uma pílula de anticoncepcional combinada (as mais usadas) funcionam em 99,9% das pessoas em teoria, e na prática sua segurança chega a pelo menos 97%. Ou seja, ela pode errar, e ninguém processa laboratórios por falhas (a não ser quando eles vendem pílulas de farinha por engano, mas isso é exceção).
A mamografia como exame de rastreamento para o câncer de mama aponta falsos-positivos (ou seja, exames alterados sem existir doença) em 50% dos casos. Isso mesmo, metade. E alguém conhece algum processo contra o fabricante do aparelho ou mesmo contra o responsável pelo laudo do exame por um falso-positivo?
A questão é a seguinte: não existem procedimentos absolutamente seguros na medicina. Tudo o que fazemos oferece riscos às pessoas. Ao que parece, as pessoas aceitam correr determinados riscos se a compensação for boa, como um tratamento empírico para uma cistite (sem a realização de uma cultura de urina com antibiograma), ou o uso de um medicamento antihipertensivo pelo resto da vida para prevenir um infarto ou AVC. Há pessoas que aceitam riscos maiores, como usar um medicamento para baixar o colesterol ou tomar uma vacina contra o HPV. A pergunta que fica é: as pessoas têm noção dos riscos envolvidos em cada procedimento? Ao que parece, não.
O aumento voluntário do peso para se enquadrar no índice de massa corporal que permite a cirurgia AUMENTA a probabilidade de surgimento de complicações. Será que a paciente estava esclarecida sobre isso?
Complicações como o tromboembolismo pulmonar podem acontecer em qualquer pessoa que se submeta a um procedimento desses. Segundo o médico em seu depoimento à polícia, a paciente estava ciente disso. O que significa estar ciente? Saber que pode acontecer? Entender as probabilidades do evento? Aceitar voluntariamente o risco após compreendê-lo?
Em resumo, é preciso rediscutir as responsabilidades dos médicos e das pessoas que os procuram em relação aos malefícios induzidos por condutas médicas. Se complicações forem sempre tratadas como erros, significa que médicos não podem ter complicações ou serão processados e até condenados por isso, e a sociedade vai ter que se preparar para o american way of health care, com cuidados médicos caríssimos para compensar o pagamento de seguros por médicos e as indenizações por complicações de seus atos consequentes de uma sociedade altamente "judicializada". Se por outro lado, a responsabilidade for simplesmente jogada na mão das pessoas (por exemplo, assinando um "termo de consentimento" qualquer), os médicos poderão sim se tornar mais negligentes, pois a responsabilidade deles diminui. Precisamos achar um meio termo, onde respeitemos os princípios éticos da profissão: propor medidas que façam o máximo de bem e o mínimo de mal às pessoas, e a partir da proposição fornecer o máximo de informações para que a pessoa tenha autonomia de verdade para escolher quais os riscos que está disposta a correr. E isso só vai acontecer com muito estudo e preparo por parte dos médicos, e de cuidados prestados ao longo do tempo, permitindo mais vínculo entre o médico e a pessoa e consequentemente uma maior compreensão mútua, fruto acima de tudo de muita conversa.
quinta-feira, 21 de novembro de 2013
Carta à filha
Filha,
Queria começar dizendo que você não tem que pedir desculpas por nada. Quem errou não foi você, foi aquele babaca que achou que seria mais homem expondo você num momento que só dizia respeito a vocês dois.
Quer dizer, você pode ter feito uma escolha errada, mas a gente escolhe pessoas erradas o tempo todo. Não se culpe por isso. Você não escolhe pior do que ninguém na sua idade. Só teve azar do cara ser mais babaca do que a média costuma ser.
Dito isso, queria dizer que você não devia ter vergonha de ter sido exposta fazendo sexo com seu ex-namorado. A maioria das pessoas na sua idade faz, acredite em mim. Quase todas as meninas que apontaram o dedo pra você, te chamando de vagabunda ou coisas do tipo, fazem exatamente a mesma coisa que aparece no vídeo. A diferença é que elas são hipócritas. De repente, até você poderia se comportar da mesma maneira, se fosse uma delas a vítima de um babaca. Julgar as pessoas faz parte de nossa natureza. Uma natureza cruel essa nossa, mas é real.
Quanto a mim e à sua mãe, não se preocupe com a gente. Pra mim não importa se vou descobrir que alguns babacas que eu achava que eram amigos resolveram apontar o dedo pra você, ou pra mim. No fim das contas a utilidade deste tipo de situação é exatamente derrubar a máscara destes idiotas, e colocar-nos num caminho diferente do deles daqui por diante. Sua mãe pensa igual, pode acreditar.
E acredite sim, a gente não se importa com o fato de você fazer sexo com seu namorado aos 17, porque quando tínhamos 17 nós fazíamos a mesma coisa, e lembramos como era ficar se escondendo pra fazer isso. Era angustiante, mas era gostoso, e a gente sabe que viver isso é importante pra você se descobrir, descobrir o que gosta e o que não gosta, e com quem gosta. Pra gente o que importa é que o sexo seja seguro e gostoso. Infelizmente, pra você, acabou não sendo.
Sabe o que mais entristece a gente agora? Sabe o que nos frustra mais? Saber que você não vai ler isso. Porque você se enforcou hoje pela manhã. E estava tão assustada com isso, e tão preocupada com a gente, que fez questão de noticiar isso nas redes sociais e naquela carta que estava em cima do seu travesseiro. E a gente não conseguiu te confortar porque nem deu tempo. Porque se eu tivesse visto a porcaria das fotos antes de ver você pendurada no banheiro, não teria deixado você a sós.
Tudo o que a gente queria era te colocar no colo agora e dizer que a gente ficaria junto e faria o que fosse necessário pra te devolver a alegria de volta. A gente mudaria de rua, de escola, de trabalho, de bairro, de cidade, de país. Porque nada é mais importante pra gente do que estar juntos. E perdemos isso.
Nessas horas seria muito reconfortante acreditar que você foi para um lugar melhor, coisa e tal. O fato é que infelizmente, eu sei que não foi. Porque não existe lugar melhor pra você do que na nossa casa, com a gente. E só ficaram as fotos.
Queria começar dizendo que você não tem que pedir desculpas por nada. Quem errou não foi você, foi aquele babaca que achou que seria mais homem expondo você num momento que só dizia respeito a vocês dois.
Quer dizer, você pode ter feito uma escolha errada, mas a gente escolhe pessoas erradas o tempo todo. Não se culpe por isso. Você não escolhe pior do que ninguém na sua idade. Só teve azar do cara ser mais babaca do que a média costuma ser.
Dito isso, queria dizer que você não devia ter vergonha de ter sido exposta fazendo sexo com seu ex-namorado. A maioria das pessoas na sua idade faz, acredite em mim. Quase todas as meninas que apontaram o dedo pra você, te chamando de vagabunda ou coisas do tipo, fazem exatamente a mesma coisa que aparece no vídeo. A diferença é que elas são hipócritas. De repente, até você poderia se comportar da mesma maneira, se fosse uma delas a vítima de um babaca. Julgar as pessoas faz parte de nossa natureza. Uma natureza cruel essa nossa, mas é real.
Quanto a mim e à sua mãe, não se preocupe com a gente. Pra mim não importa se vou descobrir que alguns babacas que eu achava que eram amigos resolveram apontar o dedo pra você, ou pra mim. No fim das contas a utilidade deste tipo de situação é exatamente derrubar a máscara destes idiotas, e colocar-nos num caminho diferente do deles daqui por diante. Sua mãe pensa igual, pode acreditar.
E acredite sim, a gente não se importa com o fato de você fazer sexo com seu namorado aos 17, porque quando tínhamos 17 nós fazíamos a mesma coisa, e lembramos como era ficar se escondendo pra fazer isso. Era angustiante, mas era gostoso, e a gente sabe que viver isso é importante pra você se descobrir, descobrir o que gosta e o que não gosta, e com quem gosta. Pra gente o que importa é que o sexo seja seguro e gostoso. Infelizmente, pra você, acabou não sendo.
Sabe o que mais entristece a gente agora? Sabe o que nos frustra mais? Saber que você não vai ler isso. Porque você se enforcou hoje pela manhã. E estava tão assustada com isso, e tão preocupada com a gente, que fez questão de noticiar isso nas redes sociais e naquela carta que estava em cima do seu travesseiro. E a gente não conseguiu te confortar porque nem deu tempo. Porque se eu tivesse visto a porcaria das fotos antes de ver você pendurada no banheiro, não teria deixado você a sós.
Tudo o que a gente queria era te colocar no colo agora e dizer que a gente ficaria junto e faria o que fosse necessário pra te devolver a alegria de volta. A gente mudaria de rua, de escola, de trabalho, de bairro, de cidade, de país. Porque nada é mais importante pra gente do que estar juntos. E perdemos isso.
Nessas horas seria muito reconfortante acreditar que você foi para um lugar melhor, coisa e tal. O fato é que infelizmente, eu sei que não foi. Porque não existe lugar melhor pra você do que na nossa casa, com a gente. E só ficaram as fotos.
segunda-feira, 18 de novembro de 2013
As pessoas e os protocolos
Domingo à noite, umas 20h. Entrada na urgência de um hospital privado superbonito, novinho. Acompanho minha mãe, com câncer em tratamento, chorando de dor. Deixo ela sentada e vou à recepção.
- Boa noite.
- (Recepcionista)Boa noite, senhor.
- Você pode me dar uma senha de atendimento?
- Claro!
(dá a senha)
- Opa. Ela tem 60 anos, é senha preferencial, né?
- É. Vou trocar.
(troca a senha)
----------------------
(painel chama a senha. Entramos na sala do enfermeiro da triagem/classificação de risco)
- Boa noite.
- (Enfermeiro) Boa noite. O que houve?
- Ela tá com muita dor.
- Onde dói?
- Ela tem câncer, tá com dores há alguns dias e o analgésico não tá dando conta.
- Ok. É diabética?
(enquanto isso, um técnico afere a pressão e mede a saturação de oxigênio)
- Não. É hipertensa. Mas tá controlada, toma os remédios.
(pressão deu 150 x 90)
- Tá alta a pressão.
- Então, como eu falei, ela tá com muita dor. Deve ser por isso que a pressão subiu.
- Ok. (pega uma pulseira verde e coloca no braço dela). É só aguardar lá fora, certo?
- Mas você classificou ela como verde? E a dor? Você nem aplicou régua de dor pra avaliar! Como classificar como verde? É isso mesmo?
- (Tom arrogante) É isso mesmo. Aguardem lá fora, por favor.
-----------------------
(Dois minutos. Recepcionista chama para fazer o cadastro)
- Opa. Aqui, os documentos.
- Pois não. Olha, deixa eu te avisar que o atendimento está demorando porque só tem um clínico atendendo.
- Certo. Vê, ela tá com muita dor. O enfermeiro classificou como verde mas eu conheço o protocolo e sei que tá errado. Ela não vai aguentar esperar, tá chorando de dor ali. Ela tem câncer, tu sabe como são essas dores.
- Nossa. Ela não devia nem esperar aqui, o enfermeiro devia ter colocado ela lá dentro (na sala onde ficam os leitos de observação). Fulana, quem é o enfermeiro de hoje, é "fulano"?
(a colega da recepção confirma. Minha interlocutora faz um sinal de reprovação balançando a cabeça)
Faz assim, se demorar muito o senhor fala com ele novamente.
- Ok. Vou esperar um pouco.
-----------------------
(Cinco minutos. Uma lágrima de dor. Vou à recepção novamente).
- Olha, eu vou entrar pra falar com o enfermeiro, tá? A bichinha tá mal, olha.
- Pode entrar, fale mesmo!
(a colega informa que ele não está na sala)
- E aí? Eu preciso que ele mude a classificação.
- Pode ir lá dentro, senhor.
-----------------------
- (Vigilante) Pois não.
- Então, eu preciso falar com o enfermeiro mas ele não está na sala dele. A recepcionista autorizou minha entrada.
- Tudo bem. Ele tá naquela sala ali, pode bater lá.
(Bato na porta. Tento abrir. Trancada)
- Tá trancada a porta, véio.
- Oxe...ele deve ter ido jantar então.
- Tudo bem. Vê, eu entendo que ele tem o horário dele pra comer. Mas eu preciso falar com alguém que resolva meu problema (e conto o problema mais uma vez).
- Certo. Bora ali que tu fala com a enfermeira da observação.
-----------------------
- Com licença, boa noite.
- (Enfermeira da observação). Boa noite.
- Olha, (e descrevo o problema da minha mãe e o que aconteceu no primeiro atendimento). Não dá pra esperar.
- Claro que não! Ela nem devia estar lá fora! Quem tá lá na frente, "sicrana"?
(Sicrana responde: É "fulano", e não parece muito empolgada ao mencioná-lo)
- (com ar de reprovação) Ok senhor, pode pedir ao maqueiro pra trazê-la pra cá, ok?
- Ok. Muito obrigado.
(daí pra frente: médica chegou rapidinho, atendeu, medicou, a dor passou, fomos pra casa)
-------------------------------------------------------------------
Isso foi ontem. "Fulano" retardou em pelo menos 20 minutos o atendimento a uma pessoa que estava chorando de dor, mesmo sendo avisado que seu procedimento estava errado.
Aconteceu num hospital privado. Novinho em folha. Chique no último. Nem tava tão cheia a urgência.
Aí eu te pergunto: qual o problema do sistema de saúde desse país? Quando foi que a gente começou a formar gente tão despreparada pra fazer uma coisa tão simples quanto aplicar um protocolo? Qualquer idiota consegue. Quer dizer, nem todos. Aquele idiota não.
Quando foi que alguns profissionais de saúde ficaram frios ao ponto de ignorar o sofrimento alheio em nome da preguiça?
Como dizia um amigo meu, "a sorte do SUS no Brasil é que o setor privado tem os mesmos problemas".
- Boa noite.
- (Recepcionista)Boa noite, senhor.
- Você pode me dar uma senha de atendimento?
- Claro!
(dá a senha)
- Opa. Ela tem 60 anos, é senha preferencial, né?
- É. Vou trocar.
(troca a senha)
----------------------
(painel chama a senha. Entramos na sala do enfermeiro da triagem/classificação de risco)
- Boa noite.
- (Enfermeiro) Boa noite. O que houve?
- Ela tá com muita dor.
- Onde dói?
- Ela tem câncer, tá com dores há alguns dias e o analgésico não tá dando conta.
- Ok. É diabética?
(enquanto isso, um técnico afere a pressão e mede a saturação de oxigênio)
- Não. É hipertensa. Mas tá controlada, toma os remédios.
(pressão deu 150 x 90)
- Tá alta a pressão.
- Então, como eu falei, ela tá com muita dor. Deve ser por isso que a pressão subiu.
- Ok. (pega uma pulseira verde e coloca no braço dela). É só aguardar lá fora, certo?
- Mas você classificou ela como verde? E a dor? Você nem aplicou régua de dor pra avaliar! Como classificar como verde? É isso mesmo?
- (Tom arrogante) É isso mesmo. Aguardem lá fora, por favor.
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(Dois minutos. Recepcionista chama para fazer o cadastro)
- Opa. Aqui, os documentos.
- Pois não. Olha, deixa eu te avisar que o atendimento está demorando porque só tem um clínico atendendo.
- Certo. Vê, ela tá com muita dor. O enfermeiro classificou como verde mas eu conheço o protocolo e sei que tá errado. Ela não vai aguentar esperar, tá chorando de dor ali. Ela tem câncer, tu sabe como são essas dores.
- Nossa. Ela não devia nem esperar aqui, o enfermeiro devia ter colocado ela lá dentro (na sala onde ficam os leitos de observação). Fulana, quem é o enfermeiro de hoje, é "fulano"?
(a colega da recepção confirma. Minha interlocutora faz um sinal de reprovação balançando a cabeça)
Faz assim, se demorar muito o senhor fala com ele novamente.
- Ok. Vou esperar um pouco.
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(Cinco minutos. Uma lágrima de dor. Vou à recepção novamente).
- Olha, eu vou entrar pra falar com o enfermeiro, tá? A bichinha tá mal, olha.
- Pode entrar, fale mesmo!
(a colega informa que ele não está na sala)
- E aí? Eu preciso que ele mude a classificação.
- Pode ir lá dentro, senhor.
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- (Vigilante) Pois não.
- Então, eu preciso falar com o enfermeiro mas ele não está na sala dele. A recepcionista autorizou minha entrada.
- Tudo bem. Ele tá naquela sala ali, pode bater lá.
(Bato na porta. Tento abrir. Trancada)
- Tá trancada a porta, véio.
- Oxe...ele deve ter ido jantar então.
- Tudo bem. Vê, eu entendo que ele tem o horário dele pra comer. Mas eu preciso falar com alguém que resolva meu problema (e conto o problema mais uma vez).
- Certo. Bora ali que tu fala com a enfermeira da observação.
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- Com licença, boa noite.
- (Enfermeira da observação). Boa noite.
- Olha, (e descrevo o problema da minha mãe e o que aconteceu no primeiro atendimento). Não dá pra esperar.
- Claro que não! Ela nem devia estar lá fora! Quem tá lá na frente, "sicrana"?
(Sicrana responde: É "fulano", e não parece muito empolgada ao mencioná-lo)
- (com ar de reprovação) Ok senhor, pode pedir ao maqueiro pra trazê-la pra cá, ok?
- Ok. Muito obrigado.
(daí pra frente: médica chegou rapidinho, atendeu, medicou, a dor passou, fomos pra casa)
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Isso foi ontem. "Fulano" retardou em pelo menos 20 minutos o atendimento a uma pessoa que estava chorando de dor, mesmo sendo avisado que seu procedimento estava errado.
Aconteceu num hospital privado. Novinho em folha. Chique no último. Nem tava tão cheia a urgência.
Aí eu te pergunto: qual o problema do sistema de saúde desse país? Quando foi que a gente começou a formar gente tão despreparada pra fazer uma coisa tão simples quanto aplicar um protocolo? Qualquer idiota consegue. Quer dizer, nem todos. Aquele idiota não.
Quando foi que alguns profissionais de saúde ficaram frios ao ponto de ignorar o sofrimento alheio em nome da preguiça?
Como dizia um amigo meu, "a sorte do SUS no Brasil é que o setor privado tem os mesmos problemas".
quarta-feira, 11 de setembro de 2013
Betânia espera
Betânia tem 48 anos. Está casada há 25 anos com Nelson. O casamento não foi planejado, e sim arrumado às pressas quando Betânia engravidou. Você sabe, a tradicional família nordestina não aceitava mães solteiras há 25 anos. Mas não tinha problema, pois Betânia gostava de Nelson. Veio o primeiro filho. Três anos depois, veio o segundo. O casamento andando, naquele piloto automático, mas Betânia gostava de Nelson.
Dez anos atrás, Nelson foi convidado pela empresa a assumir um posto de trabalho em São Paulo. Teria que se mudar. Combinou com Betânia que iria na frente, pra ver se dava certo, e depois a família iria ao seu encontro. Nelson voltava de férias, visitava a família, e com o passar do tempo passou a falar menos na ida da família. Até que parou de falar. Nelson ainda volta, uma vez no ano, pra visitar Betânia e os filhos. Passa um mês por aqui. E ninguém tem coragem de perguntar a Nelson sobre a ida da família ou sobre o emprego ou sobre qualquer coisa relacionada a São Paulo.
As pessoas comentam. Ele deve ter uma outra família lá, dizem. Os filhos aqui, já crescidos, tocaram a vida. Faculdade, emprego, conheceram pessoas, casaram. Betânia acompanhou tudo, segurava a barra. Nelson...bem, Nelson mandava dinheiro. "Você quer mais o que?", disse ele uma vez, lá atrás, quando Betânia cobrou sua presença na vida da família. O fato é que os filhos agora nem iriam mais para São Paulo, e na verdade nem se importam muito com Nelson. Mas Betânia...
Ela aparenta não se importar. Pra quem pergunta se é casada, responde "sou, mas ele trabalha em outra cidade". Simples assim. O fato é que não é tão simples. Betânia é uma pessoa triste. Ela não sabe bem se a tristeza é porque Nelson está longe, porque na verdade mesmo quando ele está aqui ela também se incomoda pois ele fica controlando onde ela vai, com quem vai, a que horas vai, e quando está em São Paulo ela fica mais livre. Talvez ela seja triste porque o casamento idealizado não deu certo. Sente que perdeu tempo, que deixou a vida passar. Sentir que perdeu tempo da vida pode ser muito angustiante. Pode ser também que ela seja triste por causa da possibilidade de Nelson ter outra família. Diz que nunca cogitou tentar descobrir a verdade, afinal de contas " o que os olhos não vêem, o coração não sente". Será mesmo que não sente? Ela também não sabe. Ou sabe.
Betânia está presa. Ela sabe disso, mas não fala no assunto. Está aprisionada por seus valores morais, de influência religiosa, que dizem que o casamento deve ser mantido de todo jeito. Mas esta não é a única prisão. Betânia está presa a sua esperança de que um dia Nelson diga a ela que arrume as malas pois ele está pronto para recebê-la em São Paulo. Dizem que a esperança liberta, mas a esperança também pode prender. E um sinal de que ela está presa é que ela não dorme. Aliás, dorme, mas com a ajuda de comprimidos. Todo dia, toma um e apaga. Melhor do que ficar acordada pensando nisso tudo.
E aí, prescrevo os comprimidos ou não?
(*a história é real, os nomes são fictícios, os locais também)
Dez anos atrás, Nelson foi convidado pela empresa a assumir um posto de trabalho em São Paulo. Teria que se mudar. Combinou com Betânia que iria na frente, pra ver se dava certo, e depois a família iria ao seu encontro. Nelson voltava de férias, visitava a família, e com o passar do tempo passou a falar menos na ida da família. Até que parou de falar. Nelson ainda volta, uma vez no ano, pra visitar Betânia e os filhos. Passa um mês por aqui. E ninguém tem coragem de perguntar a Nelson sobre a ida da família ou sobre o emprego ou sobre qualquer coisa relacionada a São Paulo.
As pessoas comentam. Ele deve ter uma outra família lá, dizem. Os filhos aqui, já crescidos, tocaram a vida. Faculdade, emprego, conheceram pessoas, casaram. Betânia acompanhou tudo, segurava a barra. Nelson...bem, Nelson mandava dinheiro. "Você quer mais o que?", disse ele uma vez, lá atrás, quando Betânia cobrou sua presença na vida da família. O fato é que os filhos agora nem iriam mais para São Paulo, e na verdade nem se importam muito com Nelson. Mas Betânia...
Ela aparenta não se importar. Pra quem pergunta se é casada, responde "sou, mas ele trabalha em outra cidade". Simples assim. O fato é que não é tão simples. Betânia é uma pessoa triste. Ela não sabe bem se a tristeza é porque Nelson está longe, porque na verdade mesmo quando ele está aqui ela também se incomoda pois ele fica controlando onde ela vai, com quem vai, a que horas vai, e quando está em São Paulo ela fica mais livre. Talvez ela seja triste porque o casamento idealizado não deu certo. Sente que perdeu tempo, que deixou a vida passar. Sentir que perdeu tempo da vida pode ser muito angustiante. Pode ser também que ela seja triste por causa da possibilidade de Nelson ter outra família. Diz que nunca cogitou tentar descobrir a verdade, afinal de contas " o que os olhos não vêem, o coração não sente". Será mesmo que não sente? Ela também não sabe. Ou sabe.
Betânia está presa. Ela sabe disso, mas não fala no assunto. Está aprisionada por seus valores morais, de influência religiosa, que dizem que o casamento deve ser mantido de todo jeito. Mas esta não é a única prisão. Betânia está presa a sua esperança de que um dia Nelson diga a ela que arrume as malas pois ele está pronto para recebê-la em São Paulo. Dizem que a esperança liberta, mas a esperança também pode prender. E um sinal de que ela está presa é que ela não dorme. Aliás, dorme, mas com a ajuda de comprimidos. Todo dia, toma um e apaga. Melhor do que ficar acordada pensando nisso tudo.
E aí, prescrevo os comprimidos ou não?
(*a história é real, os nomes são fictícios, os locais também)
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