sexta-feira, 24 de janeiro de 2014

Vacina contra o HPV: sim ou não?

O governo brasileiro optou por incluir a vacina contra o HPV no calendário nacional de imunizações, e já tem feito campanha para a sua utilização. Eu tenho feito vários comentários sobre o assunto nos últimos meses, e os mais recentes geraram muitas dúvidas entre muitos amigos. Assim, achei por bem resumir alguns pontos aqui no blog para facilitar a divulgação das informações.

Quando a gente pensa na possibilidade de tomar uma vacina para evitar uma doença, eu considero que devemos fazer duas perguntas:
1) Já temos alguma estratégia efetiva na prevenção da doença? O que a vacina traz de novo?
2) A vacina realmente funciona?
3) Ela é segura?
4) Vale a pena substituir a estratégia anterior pela vacina?

Então vou tentar organizar uma resposta para estas questões.

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Já temos alguma estratégia efetiva na prevenção do câncer de colo uterino?

Temos sim. E quase todo mundo conhece: é o famoso papanicolau, ou citopatológico cérvico-uterino (popularmente conhecido como "preventivo de câncer de colo").

O papanicolau consiste na obtenção de amostras de tecido do colo uterino para que sejam analisadas em microscópio, verificando se existem células alteradas na amostra. Entre estas alterações está o câncer. O exame é de fácil realização, muito barato (ao contrário da vacina), e o melhor: bastante confiável. É muito raro uma mulher apresentar câncer se realizar o papanicolau na periodicidade recomendada (anualmente, e após dois exames normais com intervalo de um ano, o exame passa a ser recomendado a cada três anos). Sabem por que? Porque o câncer de colo de útero é uma doença de evolução muito lenta (normalmente em torno de 10 anos), e o papanicolau permite que detectemos formas precursoras do câncer (ou seja, alterações na células que AINDA não são cânceres).

Ou seja, o papanicolau pode sim evitar que as mulheres cheguem a ter um câncer de colo uterino, pois permite o tratamento prévio de lesões que antecedem o câncer.

Aí você me pergunta: e todas as mulheres do país têm acesso ao exame? A resposta também é boa: têm sim. O exame é oferecido pelo SUS, e a coleta pode ser realizada em postos de saúde por enfermeiros, que recebem este treinamento durante a sua formação universitária. Quando um exame tem resultado anormal, o próprio enfermeiro ou um médico podem encaminhar a mulher a um serviço especializado onde seu problema será resolvido.

O papanicolau está recomendado para as mulheres de 25 a 64 anos, e deve ser realizado inclusive em mulheres que recebem a vacina, pois ela não protege contra todos os tipos de HPV (mais detalhes adiante).

Então, se temos um exame confiável, barato e disponível para todas as mulheres do país, o que nos faria mudar de estratégia, partindo para usar uma vacina que NÃO EXCLUI a necessidade de realizar o mesmo exame ao longo da vida? O que esta vacina traz de novo?

A vacina realmente funciona?

Depende. Para que? Vamos lá.

O HPV é um vírus transmitido através do contato sexual. Por isso, alguns pesquisadores tiveram uma idéia: se conseguíssemos evitar a infecção pelo HPV não teríamos mais câncer de colo uterino. Faz sentido, certo? Mas esta hipótese tem alguns probleminhas.

O primeiro problema desta hipótese está em como evitar a infecção. A transmissão do HPV é sexual, e basta o contato íntimo mesmo sem penetração para que a passagem do vírus aconteça. Então a melhor maneira de evitar a transmissão seria a abstinência sexual (tem até um estudo clássico neste tema que descobriu que freiras não têm câncer de colo uterino). Como a abstinência não costuma ser uma prática muito popular :) então a gente tem que pensar em outra coisa.

Considerando que o vírus vai acabar circulando mesmo por aí, a solução mais óbvia seria vacinar as pessoas contra ele. O problema é que o HPV possui mais de 100 subtipos, e as vacinas ainda não conseguem cobrir todos eles, embora cubram os principais. Isso significa que mesmo que a vacina proteja alguém contra os subtipos que ela cobre, ela ainda permite que outros subtipos provoquem o câncer. Ou seja, ela não dá 100% de certeza de que as mulheres não terão câncer de colo uterino. A propaganda não explica isso, né? Mas é por este motivo que a bula da vacina avisa que a vacinação não exclui a necessidade de que a mulher continue realizando o papanicolau (como eu tinha dito ali acima).

E tem mais: nem toda infecção pelo HPV provoca câncer. Na verdade, a minoria delas faz isso. Então mais importante do que se preocupar com a infecção, parece mais importante acompanharmos se a infecção evolui para lesões perigosas ou não, né? Ou seja: dá-lhe papanicolau nessa disputa, ganhando de lavada da vacina.

Outra coisa: a eficácia da vacina foi verificada apenas em meninas sem vida sexual. E o HPV é tão frequente na população que podemos dizer que se alguém já iniciou sua vida sexual, a chance de ter sido contaminado pelo vírus é de quase 100%. Ou seja, se a pessoa não é mais virgem, tomar a vacina não vai fazer nenhum efeito, porque a resposta que ela provoca no organismo não elimina os vírus que já estejam lá, apenas evitaria o contágio. No entanto, muitos médicos têm recomendado a vacina nestas pessoas, o que é contrário até às recomendações do próprio fabricante.

Nem vou discutir os efeitos da vacina na mortalidade, porque nem deu tempo ainda de estudarem isso direito. Como eu falei, o câncer de colo uterino é de evolução muito lenta, e acaba só sendo perigoso para mulheres que não fazem o papanicolau na periodicidade recomendada.

Mas aí algumas pessoas argumentam: "Poxa, ok, mas se ela evitar a infecção já faz algum benefício, né? Afinal de contas, mal não vai fazer."

Será? Vamos adiante.

Ela é segura?

Há alguma controvérsia. Apontando a segurança da vacina nós temos os estudos feitos pelos fabricantes e as recomendações do CDC (órgão do governo dos EUA). No entanto temos alguns casos de doenças mais graves, ao ponto de existirem processos correndo na França movidos por vítimas da vacina, e casos semelhantes levaram o governo do Japão a não mais recomendar a vacina. Doenças como síndrome de Guillain-Barré, falência ovariana, uveítes, além de sintomas como convulsões e desmaios têm sido associados à vacina, mas esta relação ainda não foi demonstrada em grandes estudos.

Então vamos supor que isso aconteça em uma menina a cada 30 mil que sejam vacinadas (a proporção é baseada nas notificações de efeitos adversos do CDC, chamada de VAERS, e está disponível na internet). Será que compensa o risco, mesmo que seja baixo, de ter uma doença grave, se a vacinação não é melhor do que a estratégia que temos hoje para controlar o câncer de colo uterino (o papanicolau)?

Vale a pena substituir a estratégia anterior pela vacina?

Pra mim não compensa. Só de imaginar uma filha minha com paralisias causadas por uma vacina dessas eu descarto a idéia rapidinho. Pretendo promover uma educação sexual boa para minhas filhas, para que saibam que precisam se proteger usando preservativo (até porque outros problemas como gravidez indesejada, HIV, hepatite B, entre outros, estão batendo na porta o tempo todo). E acima de tudo, demonstrar sempre a importância de fazer o papanicolau na periodicidade recomendada. Se conseguir, duvido que elas sofram deste mal. E sem essa vacina cara e suspeita. Minhas pacientes e suas famílias receberão a mesma recomendação.

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Espero que tenha ajudado. Se gostou divulgue. E se eu puder esclarecer mais alguma coisa, comenta aí embaixo! Pode corrigir ou acrescentar algo também!


12 comentários:

Hamilton Wagner disse...

Muito claro e honesto Rodrigo, parabéns

Rosemary disse...

Com certeza compensa... Isso que se fala sobre efeitos adversos e mortes é um risco inerente de qualquer vacina! Além de proteger contra os principais subtipos de HPV oncogênicos, faz imunização de rebanho (protegendo as meninas, protege também os homens e com isso quebrando a cadeia de transmissão) e mesmo que o exame citoncológico de colo uterino seja de amplo acesso, ainda existem milhares de mulheres que não o fazem, seja por ignorância, medo, esquecimento... portanto, acho uma política segura de saúde pública vacinar as meninas e homens que fazem sexo com homens (esse mesmo HPV causa câncer de pênis e ânus). Posso indicar bibliografias. Meu e-mail é mariannalago@yahoo.com.br

Viviani Reis disse...

Cada vacina tem uma incidência diferente de complicações, de diferentes níveis também. Toda a vacina tem risco, mas não podemos jogar todas no mesmo saco por causa disso. E se eu causar mais efeitos adversos com determinada vacinação do que a própria incidência da doença é capaz de provocar? Não é assim tão simples.
Se a colpocitologia oncótica é barata, amplamente disponível e realmente capaz de detectar lesões precursoras, inclusive em mulheres de todas as faixas etárias, me parece razoável e mais importante que todo esse investimento em vacina seja revertido para este método - ignorância, medo e esquecimento também tratamos com investimento - afinal, para considerarmos essa imunidade de rebanho (excluindo-se todos os outros pontos controversos) no caso do HPV, precisaremos vacinar todas as mulheres/HSH durante quantos anos para tirar o vírus de circulação? E, no fim das contas, não podemos dar alta da colpocitologia periódica nem para as mulheres que receberem a vacina, não é?
Acho justa e pertinente toda essa reflexão, não podemos tomar decisões populacionais quando os dados são controversos. Se quiseres recomendar em seu consultório particular para suas pacientes (desde que claro, esclarecidos todos os riscos) são situações diferentes.

EUCLIDES PASSOS disse...

Algumas considerações importantes sobre a vacina foram colocadas: os estudos foram feitos em mulheres adultas e se recomenda vacinar adolescentes;não há evidência consistente de redução de mortalidade por ca de colo de útero, a vacina protege contra 4 sorotipos e existem mais de 60 tipos de HPV; ignorância e medo são coisas q não podem servir de barreiras para a saúde; por que não se redirecionam recursos da vacina(altos por sinal)para a aps e melhorar acobertura de saúde das mulheres? ;não há estudo de impacto de como a população vai entender a vacina no que se refere aos comportamentos sexuais e realização de papanicolau. Além disso e efeitos adversos importantes, como Sd de Guillan_Barré. Em resumo, grande furada com muitos conflitos de interesse da indústria farmacêutica.

Rodrigo Lima disse...

Rosemary, a imunização de rebanho e a proteção de homens é uma hipótese razoável do ponto de vista fisiopatológico, mas que eu saiba ainda não verificada. Ficaria feliz se você apontasse referências que sustentem teu argumento, pode linkar aqui ou me mandar por e-mail, se puder (rblima@gmail.com). Sobre a segurança da vacina em si, eu não acho que esse seja o principal problema, mas sim a utilização de uma vacina com potencial de dano para produzir pouco benefício. A Viviani e o Euclides, que comentaram logo depois de você, explicaram isso bem direitinho.

Inez Padula disse...

Muito boa informação, Rodrigo. Parabéns: de forma clara e concisa nos faz refletir sobre os riscos sem benefícios equivalentes.
Inez

Mãe disse...

Obrigada pelo texto. Vou divulgar sim. Tenho lido muita coisa a respeito, mas nada tão simples e direto. Estava difícil explicar as razões da decisão de não vacinar minha filha. Não está mais.

Rebeca disse...

Não concordo com você.
O CA de colo do útero é 4º no ranking dos cânceres que matam mulheres no Brasil, 2º no mundo. Estimativa de novos casos para 2014: 15.590 (INCA); total de óbitos em 2011: 5.160 (SIM).
Se você pegar qualquer um desses valores e dividir pela quantidade de mulheres na população brasileira, segundo o IBGE (2010), 51,5% de 195,243 milhões = 100,55 milhões de mulheres, vc tem índices maiores (0.00015 e 0.000051, respectivamente)do que os 0.000033 de pessoas que desenvolverão complicações pelo uso da vacina. Numericamente, compensa. E pode até ser que seja uma vacina cara, mas segundo a Folha de São Paulo, vai custar R$30,00 a dose (R$ 90,00 por mulher), o que não me parece tão caro assim, tendo em vista a mortalidade associada e o quanto o grupo a ser vacinado é restrito (pré-adolescentes).
Orientar suas filhas é sempre bom, mas não garante que elas não tenham condutas sexuais de risco em algum momento da vida... E se você assume esse risco, ok, é uma opção sua com elas, agora, sobre suas pacientes, creio ser uma grande (ir)responsabilidade desacreditar um programa governamental desse porte quando a vacinação pode se somar aos outros métodos contra o CA de colo de útero, aumentar a eficácia da prevenção e salvar tantas vidas.

Rodrigo Lima disse...

Rebeca, obrigado por comentar.
Primeiramente, a sua análise comparando os números erra no princípio, pois considera que a vacina evitará 100% dos casos de câncer, o que não foi verificado em NENHUM estudo do mundo, até porque não deu tempo de fazer esta verificação já que o câncer leva cerca de 20 para surgir a partir da lesão inicial.
Sobre os custos, o valor apresentado pelo governo surpreende por ser muitíssimo mais baixo do que o preço habitual da vacina. Mas como não tenho elementos concretos para comentar isso, vamos assumir que este custo seja verdadeiro. Daí eu te pergunto: só faremos três doses? Até agora também não foi esclarecido o tempo de duração da suposta imunidade, o que também inviabiliza estudos concretos de custo-efetividade. E repito: não existem evidências de que a vacina previna o câncer, apenas suposições, e muito menos de qual o tamanho desta prevenção.
Sobre a minha (ir)responsabilidade em desacreditar um programa governamental, você só poderia falar isso se o governo tivesse evidências de que a vacina funciona na prevenção do câncer. O próprio secretário executivo de vigilância do MS admitiu, em matéria publicada pela FSP de ontem, que estas evidências não existem. Então irresponsável seria conduzir uma política deste tamanho, com estes custos, sem ter comprovação real de que trará resultados.

Observer disse...

Olha, vou discordar em alguns pontos. Primeiro, que é muito fácil preferir dar uma educação saudável para sua filha (não esqueça que o homem também transmite a doença), num ambiente controlado, uma família formada e com diálogo. Fico feliz que você pode viver isso em sua vida! E mesmo com tudo isso, pode evitar mas não irá impedi-la de pegar uma DST. Mas quando se fala em saúde pública, a coisa muda de figura. Se lida com populações, maus hábitos, falta de investimentos e falta de educação mesmo. É complicado.
Não vi dados a respeito, mas duvido que o câncer seja assim tão simples de ser tratado. Se existir uma possibilidade de evitar um câncer, qual mulher não iria preferir, ao invés de arcar com as consequências de um tratamento que nem pode dar certo, ter ao menos esse tipo de câncer descartado?! O texto tratou como se fosse uma gripe simples de ser resolvida. E sabemos que câncer é câncer, as coisas não são tão simples.
Outra, é o custo que o tratamento da a rede. Se a vacina funcionar, e segundo dizem evita os tipos mais agressivos de câncer, o investimento é muito inferior ao de um tratamento de câncer. E muito menos demorado.
E por último, a questão da eficácia. Eu vejo com cautela essas vacinas da moda. Acho importante uma pressão da sociedade nas pesquisas. Acho que na ânsia de ganhar dinheiro, liberam tudo muito rápido e os ajustes vão sendo feito conforme os problemas aparecem, e interesses comerciais se sobrepõem a de saúde muitas vezes. Pode existir isso. Mas riscos de dar reações ocorrem em QUALQUER vacina. As antigas já sabemos os prós e contras. Mesmo assim duvido que você deixou de vacinar seu filho quando nasceu sabendo sobre as possíveis reações.
Portanto, pra que ficar na dúvida de um possível câncer ou não, ainda mais com estatísticas do aumento da doença, se há uma possibilidade de evitar riscos e a exposição à mesma?Acho a vacina uma saída válida e importante. Ainda que prematura nesse momento.

Viviani Reis disse...

Olá Observer,
Então, você perguntou: se existir a possibilidade de evitar um câncer, por que não?!

Poderíamos trabalhar com POSSIBILIDADE (talvez sim, evite o câncer, talvez não) caso tivéssemos certeza de que a vacina não causasse NENHUMA alteração negativa no funcionamento normal daquele ser e nenhum efeito adverso. Aí sim, fazendo um bem, que mal tem, não é mesmo?

A diferença e relação às demais vacinas se encontra em dois aspectos:
1 - perfil de efeitos adversos dela é desconhecido, mal estudado ou a incidência de efeitos adversos que ameaçam a vida é muito alto (escolha qualquer dessas opções e ela se encaixará na vacina do HPV)
2 - a incerteza sobre a sua eficácia - vacina-se sem saber exatamente se no fim das contas receberemos o benefício ou não

O "fazendo bem, que mal tem", está respondido acima. O mal tem, e não é de se jogar fora. Se os efeitos adversos forem desconhecidos, mal estudados ou exorbitantes, não poderíamos expor TODA população feminina de 11 anos de idade a essas POSSIBILIDADES de efeitos, em troca de uma POSSIBILIDADE de benefício. Quanto mais para uma doença que jamais irá se desenvolver na maioria das meninas vacinadas; e que, em se desenvolvendo, na minoria, pode-se a partir do exame papanicolau de qualidade, intervir apenas naquelas que desenvolverem o agravo.

Imagina essa situação bem exagerada, mas que ajuda a entender a situação atual: invento uma vacina que EFETIVAMENTE (e não, possivelmente) evita o câncer de mama em 100% das mulheres que receberam a vacina. Quer dizer, elas irão morrer, de preferência depois dos 60 anos e por outro motivo não relacionado a câncer de mama. Só que, quando eu dou essa vacina a todas as mulheres com 10 anos de idade, descubro que 50% delas aos 20 anos (10 anos depois) se tornaram incapazes de terem filhos, ou seja, estéreis.
Aí vem a pergunta: você prefere não ter filhos ou morrer de câncer de mama? E eu respondo: morrer de câncer de mama sem a vacina é apenas uma possibilidade. Com a vacina, a probabilidade de não ter filhos é de 50%. Ou seja, eu acabo com a POSSIBILIDADE de morrer de um câncer em troca da certeza de 50% de esterilidade. Mesmo sendo 100% eficaz para o que se propunha, a vacina da historinha esterilizou 50% da população feminina.

O que nos faz adotar uma estratégia de vacinação é uma balança onde os benefícios superam, em muito, os riscos, afinal se trata de uma ação PREVENTIVA (além de prevenir o agravo, não pode causar mais problemas do que o próprio agravo, isoladamente). Ex hipotético de uma vacina praticamente perfeita: tinha uma doença infecciosa cuja probabilidade de infecção na infância era de 100% com 10% de sequelas graves em quem foi infectado. Fiz uma vacina que IMUNIZA 100% das crianças de forma a não desenvolverem a doença ou desenvolverem casos brandos. Mas a vacinação comprovou causar sequelas graves em 1% logo após a vacinação, e nenhum outro efeito adverso a médio e longo prazos. Conclusão: Fui capaz de reduzir as sequelas graves em 1:100, num cenário onde, caso não fizesse nada, teria 10:100 crianças com sequelas.

Espero ter auxiliado na reflexão sobre o tema. Abraços!

Viviani Reis disse...

Fazendo um adendo, resolveríamos o problema da vacina hipotética contra o câncer de mama vacinando as mulheres a partir do 30 anos, de maneira que 10 anos depois, aos 40, já seria esperado que a mulher tivesse prole constituída. De qualquer maneira, a mulher que recebesse essa vacina deveria estar CIENTE que 10 anos depois haveria uma probabilidade de 50% de ela estar estéril. A partir daí ela poderia decidir tomar ou não a vacina.
Troque a esterilidade do exemplo por demência. 50% das mulheres vacinadas aos 10 ou 30 anos estariam com demência 10 anos depois por causa da vacina. De qualquer forma o cerne do exemplo continua valendo. Abs!