domingo, 29 de novembro de 2015

Novembro Azul e o jus sperniandi

Jus sperniandi é uma expressão que parece vir do latim, mas que na verdade não existe, embora seja utilizada amplamente no meio jurídico, de forma jocosa, referindo-se ao abuso do direito de recorrer(1). Faz alusão a uma criança esperneando inconformada diante de uma ordem de seus pais.

O mês de novembro de 2015 foi marcado por uma controvérsia que, embora já ocupasse a comunidade científica há alguns anos, chegou pela primeira vez com alguma força na mídia brasileira: o rastreamento do câncer de próstata deve ser indicado? Esta controvérsia no Brasil contou com dois lados: o lado do Ministério da Saúde e do Instituto Nacional do Câncer, apoiados pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, tendo como opositores alguns setores da urologia brasileira, com o respaldo de sua entidade representativa, a Sociedade Brasileira de Urologia. Diversos meios de comunicação abriram suas portas para a discussão, como a Folha de São Paulo(2,3,4) e a Rede Globo de Televisão(5), expondo o outro lado da posição que parecia consolidada na sociedade brasileira: a de recomendar o rastreamento. Pela primeira vez o tema enfrentou uma discussão adequada, numa campanha embasada em referências científicas, feita com respeito e centrada no assunto, não na desqualificação dos interlocutores. Infelizmente, para o debate e para a sociedade, o outro lado desta discussão não seguiu os mesmos preceitos, e parece ter adotado a estratégia do jus sperniandi.

No texto intitulado "Novembro Azul polêmico: desserviço da desinformação", publicado no website da Associação Médica Brasileira(6), o urologista Aguinel José Bastian Júnior, apresentado como membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia dedica-se a combater o debate público não utilizando evidências científicas relevantes, mas argumentos sem fundamento, ataques pessoais e institucionais e apelos emocionais. O referido texto é objeto de discussão aqui, razão pela qual recomendo a leitura prévia do mesmo. Comento em detalhes a seguir.

Inicialmente o texto começa criticando a mortalidade como referencial de desfecho para validar medidas de rastreamento, acusando a escolha de "bem servir a alguns propósitos econômicos no custeio da saúde pública". Tem início aqui a tentativa de vilanizar o lado da discussão que critica o rastreio, e colocar do mesmo lado as vítimas da doença e aqueles que segundo o texto detém a exclusividade de conhecer o sofrimento destas vítimas (não por acaso representados pelo autor do texto em questão). No mínimo falacioso, pois identifica exclusividade onde não há, e principalmente reduzir a discussão à questão econômica, argumento que jamais foi utilizado pelos que criticam o rastreamento.

Os indicadores de mortalidade geral são essenciais para avaliar uma medida de rastreamento, que consiste em realizar exames em indivíduos assintomáticos com o objetivo de identificar uma doença em estado inicial, melhorando as chances de tratamento da mesma. A utilização de indicadores específicos para a doença em questão, mesmo que sejam da mortalidade por esta doença, está sujeita a vieses muito bem documentados na literatura científica(7), que tendem a favorecer indiretamente as medidas de rastreamento sem que isso traga benefício real à população. Ignorar estes vieses apelando para argumentos emocionais como "só quem efetivamente trata de pacientes com câncer de próstata conhece as nuances do sofrimento causado pelas metástases dos tumores que não foram vistos a tempo" pode falar ao coração do leigo que lê o texto, mas carece de fundamento científico.

O texto segue trazendo como referência o "paradigma de Halsted, consagrado nome da cirurgia mundial" para afirmar que o rastreamento confere eficácia aos programas de rastreamento populacional dos cânceres. Com toda a referência devida a William Halsted, cirurgião norte-americano que atuou no final do século 19 e começo do século 20, este paradigma já não é considerado verdade absoluta há algumas décadas(8), frente às descobertas sobre o câncer que infelizmente Halsted não pôde presenciar, tendo falecido em 1922, quando o diagnóstico normalmente era feito em estágios bastantes avançados e a única forma de tratamento do câncer era um procedimento cirúrgico, ainda assim geralmente pouco efetivo. Um novo paradigma já foi proposto em seguida, conhecido como "paradigma de Fisher"(9), que entende o câncer como uma doença sistêmica. Um texto da premiada jornalista norte-americana Christie Aschwanden publicado há cerca de um ano(10) explica bem o equívoco neste raciocínio. Ela utiliza uma metáfora mencionada em um editorial publicado em 1998 na Cancer Control Journal(11) que compara o rastreamento do câncer de próstata (e tratamento dos cânceres identificados) a uma cerca numa fazenda que possui três tipos de animais: pássaros, tartarugas e coelhos. A "fuga" da fazenda seriam as temidas metástases, ou seja a disseminação do câncer pelo corpo. A cerca seria inútil para deter os cânceres agressivos demais (os "pássaros", que voarão sobre ela), assim como para conter os cânceres que evoluem muito lentamente (as "tartarugas", que jamais chegarão na cerca); mas poderá sim impedir a fuga dos cânceres "coelhos" (que nem são tão agressivos, nem tão inofensivos). O problema é que a nossa "cerca" (o rastreamento e o diagnóstico que surge a partir dele) confunde tartarugas com coelhos (o que chamamos de "sobrediagnóstico"), e trata os primeiros como os últimos (situação conhecida como "sobretratamento"), expondo pessoas desnecessariamente a malefícios.

Esta abordagem encontra fundamento na literatura científica. Os estudos mais importantes e recentes sobre o rastreamento do câncer de próstata encontram mais malefícios que benefícios associados à estratégia. A literatura é vasta, mas foi sistematicamente revisada e analisada por pesquisadores da Cochrane Collaboration em 2012(12), que concluíram que não havia redução da mortalidade geral associado ao rastreamento. Apenas um estudo relevante analisado pelos pesquisadores identificou uma redução na mortalidade específica por câncer de próstata, mas esta redução foi muito discreta: 1055 homens deveriam ser rastreados para o câncer de próstata ao longo de 11 anos para evitar uma morte por câncer de próstata, sem qualquer redução na mortalidade geral. Neste caminho, até metade dos homens rastreados receberam um diagnóstico falso-positivos (ou seja, foram alarmados desnecessariamente) e vários foram submetidos a procedimentos desnecessários incluindo biópsias e cirurgias, com complicações que variavam de ansiedade e pequenos sangramentos a quadros mais graves com infecções, disfunção erétil e incontinência urinária.

A revisão da Cochrane Collaboration preenche os mais rígidos critérios de confiabilidade, e serviu para fundamentar a decisão de vários países do mundo, incluindo o Brasil, os Estados Unidos, o Canadá e a grande maioria dos países europeus de não mais recomendar o rastreamento populacional, e entidades representativas da própria urologia como a American Urological Association adotaram posição semelhante(13). Mesmo assim o autor do texto prefere se apoiar em suas convicções para defender o rastreamento. Como tentativa de legitimar seu argumento, cita um artigo de opinião publicado há um mês no New England Journal of Medicine(14) (caracterizado pelo urologista como "recente e criteriosa análise sobre os benefícios dos programas de rastreamento"); e menciona especificamente um gráfico que mostra a incidência de câncer metastático no momento do diagnóstico nos Estados Unidos ao longo de quase 40 anos que sinaliza uma redução impressionante na incidência de câncer de próstata com metástases após o advento do PSA enquanto estratégia de rastreamento para a doença. Segundo o autor o gráfico "fala por si", mas talvez tivesse sido interessante analisar o artigo além do gráfico, pois além de já sabermos que esta detecção mais precoce não tem sido capaz de reduzir a mortalidade (já mencionamos a evidências sobre isso anteriormente), o autor afirma de forma clara: "infelizmente, muitos homens que são diagnosticados com doença localizada da próstata apresentam recorrência da doença após o tratamento. Este achado sugere que metástases microscópicas podem se desenvolver muito cedo no curso da doença e isso é mais consistente com o paradigma de Fisher do que com o de Halsted". A conclusão do artigo diz que uma parte dos cânceres já apresenta-se inicialmente de forma sistêmica, o que impacta diretamente na eficácia do rastreamento. Parece que a metáfora com os "cânceres-pássaros" faz mesmo sentido, e que basear a proposta do rastreamento no paradigma de Halsted não passa de um equívoco histórico.

Talvez induzido pelos próprios erros na interpretação da evidências o urologista segue seu texto, agora a denunciar que "opiniões desavisadas" desestimulam a busca pelo diagnóstico precoce "em pleno Novembro Azul" (o que para ele parece ser um ato de heresia). Insistindo na desqualificação do seu opositor e em ignorar as evidências, diz ainda que "médicos que não tratam câncer de próstata" contradizem as recomendações da Sociedade Brasileira de Urologia. Percebe-se aqui a tentativa de deslegitimar os médicos que "ousam" questionar a posição da SBU, mais uma vez partindo para a estratégia conhecida como "argumentum ad hominem". Ao que parece o urologista pode dominar muito bem o tema "próstata" mas tem pouca familiaridade com a Medicina Baseada em Evidências, sendo o próprio o "desavisado" nessa história.

A afirmação que fecha o parágrafo anterior encontra demonstração no seguimento do texto do urologista. Após continuar desqualificando seus opositores, desta vez o United States Preventive Services Task Force (USPSTF), um painel independente de especialistas em prevenção fundado e mantido pelo governo norte-americano e de relevância reconhecida mundialmente, classificados no texto como "um grupo de estatísticos e burocratas", o autor traz mais dados que tentam fundamentar sua posição. Menciona um modelo estatístico apresentado durante um congresso nos EUA e não publicado em detalhes, apenas em formato de resumo/poster(15) (o que não permite sua análise completa) que faz previsões aparentemente alarmistas: aumento na proporção de pessoas diagnosticadas com doença avançada após a recomendação do USPSTF contrária ao rastreamento. O problema é que esta conclusão é nada mais do que óbvia: ao suspender o rastreamento e o seu sobrediagnóstico, os casos mais graves irão aumentar proporcionalmente, porque o número absoluto de casos menos graves (e mais sujeitos ao sobrediagnóstico e sobretratamento) diminuirá. A pergunta que deveria ser respondida mas não o é: isso provocará alguma alteração na tendência de mortalidade geral, ou mesmo pela doença? O pesquisador que apresentou os dados está ciente da limitação deles, e conclui seu resumo dizendo "os dados apresentados devem ser interpretados com cautela". Cautela que parece ter faltado ao urologista.

Infelizmente muitos analisam os dados por conveniência, e chegam a afirmar que "as planilhas de dados são frias e nelas não há pessoas, somente números" quando os dados contradizem suas convicções, como parece fazer o urologista. Se um oncologista deixasse de usar um quimioterápico por considerar as evidências sobre sua efetividade "frias" e centrasse sua análise nos efeitos colaterais, poderia até aliviar náuseas e vômitos, mas jamais trataria cânceres. É a análise dos dados disponíveis que nos permite tomar decisões racionais, muitas vezes de aparência inicial desagradável. A análise seletiva das evidências disponíveis é um mal da medicina moderna, que acontece com frequência e normalmente está relacionada a questões como vieses de observação e conflitos de interesses.

Insistir na argumentação emotiva, dizendo que as pessoas "gritam de dor quando o câncer de próstata lhes chega aos ossos" ou que "dois ou três dias de convívio direto com um paciente metastático pode trazer mudanças de entendimento" é exatamente o oposto do que recomenda o método científico. Não passa de "jus sperniandi". Enquanto o debate com a sociedade não for feito às claras, declarando conflitos de interesse, apresentando e discutindo as evidências sejam elas a favor ou contra sua posição, sem desqualificação dos opositores e sem apelações emocionais, jamais o objetivo de estimular os homens a cuidar melhor da própria saúde será atingido, pois um dos princípios da bioética é fortalecer a autonomia dos sujeitos que serão alvo das intervenções médicas. E não há autonomia sem informação adequada.


Rodrigo Lima é Médico de Família e Comunidade


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Referências:



14 comentários:

Taniacpm disse...

Uau! Que qualidade acadêmica nesta discussão. Me orgulha ser médica de família. Ainda mais depois de escutar de um Urologista ontem que existem dois tipos de médicos: os que são bons, pois trabalham e ganham dinheiro e, os ruins que se tornam professores universitários. Lendo o texto do Rodrigo dá para entender...

Rodrigo Lima disse...

Obrigado! Pelo jeito o entendimento do que é "bom" tá virando um problema grande...

Sócrates disse...

Rodrigo, direto e esclarecedor texto. Discussão importante com consequências claras no atendimento de homens no consultório. Um chamado à população para se informar mais e melhor. Parabéns!

Rodrigo Lima disse...

Obrigado, Sócrates. Vamos em frente!

Jacques Souza disse...

Excelente texto!

Roberto Umpierre disse...

Rodrigo, parabéns pela clareza e objetividade!

Roberto Umpierre disse...

Rodrigo, parabéns pela clareza e objetividade!

RICARDO ANDRE FREIRE DE SOUZA disse...

Parabéns pelo texto, com muitos embasamentos teóricos que alicerçam os argumentos

Angel Mar Roman disse...

Show, cabra da peste!

Pelo jeito, a indignação foi o motor. O resto foi talento mesmo.


Quando crescer quero escrever assim.

Rodrigo Lima disse...

E tem motor melhor do que a indignação? O resto é gentileza sua. Abraços!

marcos andré da luz disse...

Parabéns!!! Otima análise!!

Unknown disse...
Este comentário foi removido pelo autor.
Thiago Luccas Gomes disse...

Olá Rodrigo, suas características do perfil do Blog foram bastante exploradas nesse debate/embate travados pelos Homens da SBU. Ocorreu algo semelhante em nível local mas o diálogo não avançou. "Quando um não quer, dois não brigam" ouvia de meu pai na infância, mas agora que temos a obrigação ética e moral, embasados em evidências científicas sólidas, respeitando o próprio código de ética médica, expoentes de interesses outros se manifestam com paixão sem desejar uma boa briga pedagógica/andragógica, científica e filosófica.

Bruno Tannus disse...

Caro Rodrigo,

Rigor científico e estilo literário incríveis em suas publicações. Congratulações pelo blog!

Quando tiver um tempinho, se quiser, visite meu blog também:

www.brunotannus.blogspot.com.br

Grande abraço