Fragmentos do drama obstétrico brasileiro. Baseado em fatos reais.

Cena 1:

Descrição: um casal chega a uma maternidade privada brasileira para o parto do seu bebê. É madrugada, não há ninguém na recepção exceto a recepcionista, que os recebe de forma bastante simpática e começa a conversa padrão, solicitando documentos, dados, etc. Até que...

- E quanto tempo de gestação ela tem?
- 39 semanas e 5 dias...quase 40 semanas já.
- Nossa...que estranho...difícil chegar gente que esperou tanto para o parto.

Cena 2:

Descrição: o casal está sendo atendido pelo obstetra de plantão.

- Boa noite. O que houve?
- Ela perdeu muco durante o dia, e tá perdendo líquido há algumas horas. Não é muito, mas também não é pouco.
- Ok. Quantas semanas?
- 39. Quase 40.
- Vocês querem parto normal?
- Não, a gente sabe que vai ser cesariana por causa das duas anteriores.
- E por que esperaram tanto? Não conseguiram agendar?

Cena 3:

Descrição: o mesmo atendimento, só que agora no exame físico.

- Ok, vamos ver...é, a bolsa não rompeu, mas tem 4 cm de dilatação. Vocês não sente dor nenhuma?
- Não. Sentindo nada.
- É, esse é o problema de esperar muito sabendo que vai ser cesariana...acaba entrando em trabalho de parto.

Cena 4:

Descrição: bloco obstétrico, durante a realização do parto. Cesariana.

- Olha! Líquido amniótico limpinho, com grumos. Tudo ótimo! Nada como esperar pra ter a bebê quando ela está madurinha, quando ela escolhe nascer, né?
- (sorriso)

Uma imagem

Há alguns dias eu recebi um fotógrafo de um jornal de Recife pra fazer umas fotos minhas. Era uma matéria sobre a chegada de médicos estrangeiros, e fui um dos entrevistados. A entrevista acabou incluindo algumas perguntas sobre a minha opção pela medicina de família, e enfim, o camarada veio aqui obter imagens para ilustrar a matéria.

Antes de fazer as fotos acabamos conversando um pouco sobre o tema da matéria, acho que os fotógrafos fazem isso pra tentar captar o clima, sei lá. Eu adoro falar, ainda mais sobre esses assuntos e ainda mais pra quem se interessa em ouvir, e a conversa foi bastante interessante, até que fomos para as fotos.

"O senhor não vai colocar a bata?", perguntou o fotógrafo. Eu ri meio sem jeito, e disse a ele que não costumava usar bata no consultório a não ser que fosse necessário, ao realizar um procedimento ou coisa do tipo. Expliquei que a bata (aos de outras regiões que possam estar lendo isso, "bata" é igual a "jaleco", tá?) era um item de proteção, de segurança contra fluidos, líquidos, enfim, e que eu usava na urgência, não no consultório. Eu acho que não usar a bata acaba me aproximando mais das pessoas que me procuram, pois elimina aquela barreira branca imaculada que pretende me dar uma aura que eu provavelmente nem mereço. Bem, pra fechar, eu disse que se ele queria um registro fiel meu, que me fotografasse sem bata.

"Ok, entendo, tudo bem...então vamos lá: eu vou fotografar quando o senhor aferir a pressão dela (tinha uma paciente na sala, que havia autorizado o registro), tudo bem?"

Lá vou eu.

"Não. Tudo bem nada. Vê só, eu passo em torno de 15 a 20 minutos com uma pessoa no consultório. Aferir a pressão é uma coisa que eu não faço com todo mundo, só quando precisa, e isso me toma menos de um minuto. A parte mais importante da minha consulta é ouvir a pessoa, é tentar entender exatamente o que a traz aqui e o que eu posso fazer por ela. Se tu quer um registro meu que seja fiel à realidade, fotografa a gente conversando!"

Eu sei. Eu sou um chato às vezes. Mas é que haja paciência com aquela mesma foto de um atendimento que sempre tem que envolver a aferição da pressão, ou a ausculta cardíaca, ou uma verificação do reflexo patelar (aquele martelinho no joelho). Por que raios a mídia sempre caracteriza a gente como realizadores destes procedimentos, se eles não são a parte mais importante da consulta? Isso acaba alimentando continuamente a visão do médico que tem que focar nos procedimentos, nos exames, nos medicamentos.

Por fim, depois desses discurso chatérrimo o fotógrafo me propôs uma nova cena: "Então a gente faz assim: eu coloco o aparelhando da pressão e seu estetoscópio em cima da mesa, paradinho aqui, e fotografo vocês conversando. Eu preciso disso pra caracterizar a imagem como sendo em um consultório. Se não for isso, como os leitores do jornal vão saber que estamos em um?"

Beleza. Assim vá lá que seja. Fizemos a foto, e de fato foi isso: se não fosse isso, não daria pra saber se estávamos num consultório ou num guichê do Detran.

Nos despedimos, o fotógrafo saiu satisfeito, gostou da conversa e da imagem, acho. A foto acabou sendo publicada mesmo.

E eu fiquei satisfeito também. Mas com uma pulga atrás da orelha: por que consultórios precisam ter aparelhinhos pra poder parecer com consultórios?

Em tempo: a foto está abaixo, saiu no JC de 30/06/13, e o crédito da imagem é de Bobby Fabisak, do JC Imagem, a quem agradeço a paciência comigo.

Eu, eu mesmo e as mudanças.

Hoje eu estava pensando em como a gente muda de opinião com o tempo. Estabeleci um dialogo imaginário comigo mesmo, só que era "eu" hoje com "eu" cinco anos atrás, e fiquei surpreso por discordar de boa parte do que eu fazia enquanto médico. O mais interessante foi constatar que eu discordo do que eu fazia, mas nem tanto assim dos princípios que levavam àqueles atos. A interpretação dos princípios e consequentemente a escolha dos caminhos é que mudou. Confuso? Eu também, garanto.

Em 2008 eu tinha concluído a residência em Saúde da Familia no IMIP (ainda era multiprofissional, e tinha esse nome) há pouco mais de um ano, e já atuava como médico concursado da prefeitura. Já tinha cerca de um ano na mesma unidade. Na época eu achava que o bom médico de familia era aquele que tinha uma boa formação em saúde pública, e que conhecia muito bem o território onde atuava, incluindo análise de indicadores de saúde, e que tentava fazer alguma coisa pelo maior número de pessoas possível. Embora já naquela época não trabalhasse com agenda em função de programas (os famosos "dias do hipertenso", "saúde da criança" e outras sandices, na opinião do "eu" atual), minha agenda ainda era bastante fechada. Atendia pacientes marcados, muitas vezes com uma ou duas semanas de antecedência, e investia muito tempo em monitoramento de indicadores da área: percentual de hipertensos acompanhados, de gestantes com pré-natal em dia, número de visitas realizadas pelos Agentes Comunitários de Saúde. Adorava protocolos clínicos. Achava que se eu controlasse bem as ações da equipe a gente poderia fazer mais coisas com os poucos recursos disponíveis na unidade de saúde.

Neste intervalo eu passei quatro anos na gestão pública, com a responsabilidade de avaliar/revisar/reformular/conduzir um programa que melhorasse a qualidade dos serviços de APS no estado. E pela primeira vez eu tive a noção de como dá trabalho ficar fazendo essas contas. Aliás, que dava trabalho eu sabia, mas pude dimensionar melhor como isso toma tempo. E como tem gente trabalhando na gestão que poderia fazer isso, deixando o tempo das equipes da saúde para fazer o que a população mais precisa: assistência. Nessa época, lembro de ver uma charge que colocava um médico de família numa bifurcação de uma estrada, onde havia uma placa que apontava para a clínica de um lado, e para a epidemiológica do outro, e sugerir que o camarada deveria se equilibrar entre os caminhos. No diz em que vi isso, um insight: impossível. Somos clínicos, ponto. Devemos conhecer o campo da epidemiologia, mas não nos ocuparmos dele.

Enquanto pensava nessas coisas, conheci gente que pensava diferente. Adotei a tática de ler as coisas contrárias ao que eu pensava. Das duas uma, ou eu mudaria de opinião ou pelo menos aprenderia bons argumentos para mantê-la. E deu muito certo, eu acho.

Hoje eu olho para o médico de familia que eu era há cinco anos e fico muito feliz em ter mudado muito. Atualmente eu penso que eu preciso conhecer as pessoas, não "o território". E que só posso conhecê-las se eu dedicar tempo para isso. E que só poderei dedicar mais tempo pra isso se ficar menos tempo preenchendo planilhas e calculando indicadores, menos tempo dando palestras, atividades em grupo onde as mesmas coisas são repetidas, e mais tempo no consultório, ouvindo, falando, revendo, estudando, pensando. Aprendi também que protocolos servem pra tentar trazer certeza a cenários incertos, e que eu quase nunca preciso das certezas "clinicas" quando eu consigo ouvir e responder aos anseios das pessoas. Resolver as incertezas tem sido mais útil para os anseios do médico do que para os pacientes, pelo menos no âmbito da atenção primária, e essa parece ser a nossa grande diferença, o que nos aproxima das pessoas. E isso é velho, não surgiu agora com o governo dizendo que precisa formar médicos "humanizados" (termo que eu odeio, do fundo do coração).

Na manhã de hoje eu fiz visitas. Fui ver uma senhora que não andava bem por dores crônicas no quadril, e consegui ensiná-la a usar uma muleta e assim conseguir andar um pouco melhor. Estava chovendo muito, e enquanto eu corria pro carro veio uma outra senhora, de guarda-chuva, dizendo que soube que eu estava ali e tinha vindo pra me dar um abraço porque depois de ter passado por muitos médicos, tinha sido eu o que tinha feito alguma coisa por ela pois agora ela se sentia melhor. Fui para a segunda visita, que não foi impedida pelo fato da pessoa a ser visitada estar dormindo, pois deu pra conversar com as filhas dela, sentir um pouco o clima da casa e como elas lidavam com a depressão da mãe (deflagrada pela perda do marido, há dois anos). No caminho resolvi visitar mais uma pessoa, uma mulher cujo marido tinha sido assassinado há um mês. Ela não tinha procurado ajuda, mas fui lá conversar um pouco e foi visível como ela se sentiu cuidada por isso. Tão pouco. Essa semana eu recebi uma mãe que perdeu seu bebê de 4 meses para uma doença que ela nem sabe qual foi. Passei quase uma hora conversando com ela, parecia ser o certo a fazer, e ela me disse uma coisa que não sai da minha cabeça até agora: "doutor, a gente tá acostumado a escolher uma roupa pro nosso filho pra passear com ele. Imagine o que é escolher uma roupa pra enterrar ele?". Chorei quieto, acho que ela nem notou (até porque chorava também, e não precisava se preocupar em ser discreta). Enquanto isso, na recepção as pessoas reclamavam por causa da demora no atendimento. Outro dia um cidadão, completamente bêbado, estava na mesma recepção reclamando porque eu tinha encaminhado ele ao cirurgião para operar sua hérnia inguinal há 3 meses, e a consulta ainda não tinha sido marcada. Chamei ele no consultório e fiquei ouvindo enquanto ele desabafava sobre a impossibilidade de trabalhar, sobre a dor, sobre a incapacidade do governo de organizar um sistema decente, um sistema que responda a uma coisa tão simples. E ele concluiu dizendo: "ainda bem que tem eleição ano que vem". Outro dia uma senhora que eu visitei me ofereceu um bolo de dinheiro em agradecimento ao meu trabalho, e recusá-lo gerou um problema no meu relacionamento com ela, que ficou ofendidíssima. Esse é o meu cotidiano, queridos leitores.

Há cinco anos eu teria atendido as mesmas pessoas, mas medicando, pedindo exames, medindo, fazendo contas, e quando o problema fosse o sistema e não meu, fecharia a porta e mandaria ao psicólogo da rede ou à ouvidoria ou a qualquer lugar que não fosse a minha sala pra não "me atrapalhar". Gosto mais de mim hoje. Meu dia é dedicado a aliviar o sofrimento, não por ser bonzinho, legal ou "humano", mas porque é meu trabalho, fui formado pra isso, fui contratado pra isso, e recebo pra isso. Nenhum governo que proponha medidas populistas e demagogas vai apagar isso. Nenhum movimento corporativista que se aproveita da minha área para defender interesses excusos vai apagar isso. Cada vez mais me orgulho de me pautar pelas pessoas, não pelos gestores, não pela corporação. E quando esse idiota não for mais ministro, e mesmo enquanto os "colegas" parasitas continuarem chupando o sangue do SUS, eu vou continuar sendo médico de pessoas.

Foi bom conversar comigo mesmo na versão anterior. Exercita a tolerância com o outro, renova a crença nas boas intenções, traz a esperança de que tudo passa. Até, e principalmente, eu mesmo. Ainda bem.

Mais médicos, mais saúde. Será?

Depois de tanta polêmica, finalmente saiu o grande plano do Governo Federal para levar mais médicos (ou mais saúde, segundo eles) para o povão. E eu não ia perder a chance de comentar.

Inicialmente uma constatação: o rebuliço surgido após a divulgação do interesse por 6 mil cubanos acabou pressionando o governo a melhorar a "grande" idéia. Pro que se mostrava, a coisa apresentada hoje foi muito menos ruim.

Então bora lá, listando e comentando as propostas:

1) Aumentar vagas de graduação e residência: isso já tinha sido dito, mas hoje saiu que 2/3 das vagas em cursos de medicina serão em instituições privadas. Isso me chamou a atenção. Será que vai ter FIES que sustente tanto estudante de medicina em faculdade particular?
Vale também olhar para os critérios que serão utilizados para autorizar a abertura das novas vagas: o primeiro deles é a relação número de leitos/aluno mínima de 5. O que significa que para abrir uma faculdade com 100 vagas a instituição deve ter 500 leitos hospitalares. Aí você me pergunta: isso é muito, é pouco, é o que? Então eu fui pesquisar no DataSUS e descobri que aqui em Pernambuco isso é muito: Caruaru tem 583 leitos (já somando públicos e privados) na CIDADE INTEIRA. Vitória de Santo Antão tem 476 leitos. Escolhi estas cidades porque são marcadas no mapa exibido na apresentação feita pelo governo hoje. Então deixo a primeira pergunta: vão construir um monte de hospitais, né? Porque o que temos hoje não dá conta. E nesse caso, precisamos mesmo de mais hospitais? (em 2005 tínhamos 2 leitos por 1.000 habitantes, o que já me parece demais).
Outro critério é o máximo de 3 alunos por equipe de atenção básica. Essa é mais esquisita ainda, vamos aos números. Recife tem 243 Equipes de Saúde da Família (ESF), o que significa que sua rede municipal pode receber no máximo 729 estudantes. As 4 faculdades daqui somadas possuem 530 vagas em medicina, o que já ocuparia 176 ESF. Será que temos equipes em condições de serem cenário de aprendizado? Em Recife sabemos que não, e as faculdades hoje fazem uma briga de foice pra conseguir equipes que recebam seus alunos. Aí eu te pergunto: e em Caruaru ou Vitória de Santo Antão? Manteremos o mesmo modelo de formação atual na Atenção Primária (preceptoria por médicos sem formação e muitas vezes sem muito interesse na área)? MEDO.
Ainda tem um lance de critérios econômicos, que incluem a contrapartida do setor privado (dono da faculdade) para o SUS. Mas quando eu penso nas instituições "P"ilantrópicas espalhadas por aí eu fico com mais medo e decido ir para o próximo passo.

2) O "segundo ciclo" da formação médica: essa até parece uma boa idéia a princípio, né? Pelo menos se você defende o serviço civil obrigatório. Os caras foram ninjas, vamos reconhecer: empurraram goela abaixo o serviço civil travestido de formação médica, e com isso conseguiram inclusive abocanhar as faculdades privadas! (sim, porque o modelo do servico civil obrigatório era para profissionais oriundos de faculdades públicas). Bem, eu não defendo serviço civil obrigatório, eu defendo liberdades. Se o governo cria um bom programa de captação de profissionais ele não vai precisar obrigar ninguém a ir. Se precisa obrigar, é porque não é grande coisa.
Mas atenção para o detalhe: os dois anos deste segundo ciclo consistem em "estágios" na atenção básica e na urgência/emergência. Não por acaso, as áreas com maior demanda dentro do SUS. Ou seja, o segundo ciclo pode até soar como uma formação direcionada para as necessidades da população, mas não deixa de ser uma estratégia para arrumar mão de obra barata. Como funciona com as residências hoje: os residentes tocam os grandes hospitais públicos desse país, todo mundo sabe disso. Nas UBS e UPA, isso vai ser feito por criaturas no limbo: nem médicos formados, nem residentes. Mas espere! Estes dois anos poderão ser usados para descontar tempo numa futura residência médica! Como assim, Bial? Esse negócio ainda vai repercutir muito, tá muito incerto, mas como só vai acontecer em 2021...=(
De toda forma, uma excelente notícia: é o fim do Medcurso! \o/\o/\o/\o/
O problema é que parece um golpe fortíssimo nas Residências em Medicina de Família e Comunidade...

3) Editais de "chamada nacional de médicos": aqui foi a maior recuada. Inicialmente eram 6000 cubanos, depois disseram que não, que seriam portugueses e espanhóis...agora será uma chamada inicialmente para brasileiros, seguida de uma segunda chamada para brasileiros formados fora do país que não revalidaram o diploma (olha o trem da alegria dos brasileiros formados em Cuba e Argentina...o da Bolívia se ferraram porque lá tem menos médicos por habitante que no Brasil), e uma terceira chamada para estrangeiros. A desculpa de não revalidar permanece: é a maneira de segurar os gringos nos locais estratégicos, o que é conversa mole pois outras coisas poderiam ser usadas: custeio da burocracia para revalidar o diploma em troca destes contratos no interior, por exemplo. Mas mesmo que aceitemos a desculpa, vale perguntar se os benefícios compensam os potenciais prejuízos. Bem, quem for vai receber 10 mil na conta pagos pelo MS (o que evita os calotes das prefeituras, boa!), além de moradia e alimentação (detalha isso aí, Padilha, senão vai ter nego em acampamento do exército) e uma ajuda de custo para se estabelecer no local que tem valor variável de acordo com a proximidade do fim do mundo que o local escolhido tiver. Parece até um princípio de Carreira de Estado para Médicos, a diferença é que não tem carreira: as vagas são de no máximo 3 anos, após este tempo o camarada precisa revalidar e seguir a vida se quiser ficar aqui. Não vou repetir o que já falei em outras postagens sobre o que realmente atrai médicos para o interior, mas não dá pra dizer que não é uma proposta mais atrativa do que o que temos hoje. Tipo, eu, uns 6 ou 7 anos atrás iria facinho facinho. Mas a questão é: é de médicos como o que eu era 7 anos atrás que o interior desse país precisa?
Pra fechar esse assunto, um outro ponto: se a seleção das cidades for feita nos moldes do Provab (o que está parecendo), não corrigiremos a distorção da distribuição (como o Provab falhou em fazer). Só vai dar certo se priorizarem de fato o interior, as cidades menores em relação às capitais. Porque no Provab acabamos com médicos direcionados para Recife, enquanto municípios do interior não tiveram ninguém. Será que uma base estadual resolveria? Pra pensar...

Ao debate.